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誰之錯(cuò)？

案情簡介

患者谷先生（50歲）,11個(gè)月前曾在市醫(yī)院住院12天，出院診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、非ST段抬高性心肌梗死、缺血性心肌病、冠脈支架植入手術(shù)后、心功能Ⅱ級(jí)、高脂血癥、膽囊炎并膽囊結(jié)石。

此次因心臟不適再次入住市醫(yī)院心血科住院治療，經(jīng)初步診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、陳舊性心肌梗塞、冠脈支架術(shù)后、不穩(wěn)定性心絞痛、心功能不全-心功能Ⅲ級(jí)。

住院次日行冠脈造影術(shù)，在實(shí)施手術(shù)半小時(shí)后，患者出現(xiàn)室顫，醫(yī)生進(jìn)行除顫一次，給予舌下含服硝酸甘油。

兩個(gè)半小時(shí)后患者再次出現(xiàn)室顫，醫(yī)生給予藥物和心臟按壓，10分鐘后患者意識(shí)恢復(fù)，約3分鐘后患者再次出現(xiàn)室顫，經(jīng)搶救無效死亡。

雙方于當(dāng)日對(duì)病歷進(jìn)行封存。經(jīng)尸檢，患者的死亡原因系介入治療中右冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜破裂出血心臟血管應(yīng)激性痙攣引發(fā)室顫致急性循環(huán)衰竭。

 

家屬單方委托甲司法鑒定中心進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定，鑒定意見為：市醫(yī)院在對(duì)死者的診療過程中存在未盡告知，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見，危險(xiǎn)后果回避等應(yīng)盡的注意義務(wù)，存在明顯過錯(cuò)，與死亡后果之間存在因果關(guān)系，應(yīng)負(fù)主要責(zé)任，建議參與度評(píng)定為70%。

此后，家屬訴訟至法院，要求市醫(yī)院賠償各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)損失共計(jì)76萬余元。

法院審理

市醫(yī)院對(duì)家屬單方申請(qǐng)的鑒定意見提出異議，一審法院委托乙司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定。

鑒定意見認(rèn)為，1.住院病歷中，血脂、血糖、心肌酶、心梗三項(xiàng)、超聲等必需的輔助檢查無報(bào)告單，無術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、尸解的知情同意書、尸體解剖告知書等書面材料，違反診療常規(guī)。

2.醫(yī)患溝通記錄無手術(shù)替代方案。手術(shù)志愿書無患者及委托代理人簽名（僅有指紋），未盡到充分的告知義務(wù)。

3.經(jīng)解剖證實(shí)，手術(shù)損傷右冠脈開口3.5CM處血管內(nèi)膜，右心室前壁新鮮心肌梗死。

患者死亡與冠脈支架術(shù)醫(yī)療行為存在直接因果關(guān)系，過錯(cuò)參與度建議為75%。市醫(yī)院申請(qǐng)重新鑒定未獲一審法院準(zhǔn)許。

一審法院另查明，乙司法鑒定機(jī)構(gòu)的兩名鑒定人均具有法醫(yī)臨床鑒定及法醫(yī)病理鑒定資質(zhì)，出具鑒定意見前未邀請(qǐng)具有心臟專業(yè)的醫(yī)生進(jìn)行探討。

 

市醫(yī)院的專家輔助人對(duì)法醫(yī)病理檢驗(yàn)報(bào)告「由于內(nèi)膜的出血導(dǎo)致冠脈痙攣誘發(fā)室顫」的說法認(rèn)為，根據(jù)《中國冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變介入治療推薦路徑》一文，手術(shù)過程會(huì)不可避免地發(fā)生內(nèi)膜損傷，這是正常的手術(shù)策略，內(nèi)膜夾層破裂與最后的室顫沒有因果關(guān)系。

患者直接死亡的原因是室顫，但室顫是一種嚴(yán)重的惡性心律失常，心室率達(dá)350-600次/分，心室失去了泵血功能，病人沒有生命體征，患者死亡原因是嚴(yán)重冠脈三支病變的基礎(chǔ)上誘發(fā)的心肌缺血缺氧導(dǎo)致室顫發(fā)生。

根據(jù)尸檢報(bào)告心包無破裂，打開心包腔無積液及心臟心肌細(xì)胞廣泛壞死，壞死區(qū)大片肉芽組織形成，且根據(jù)造影手術(shù)過程錄像，均不能證實(shí)患者死亡原因系市醫(yī)院手術(shù)致死，鑒定意見不足以證實(shí)醫(yī)方承擔(dān)75%的責(zé)任。

 

一審法院認(rèn)為，因心臟病不同于其他病癥，乙司法鑒定機(jī)構(gòu)其兩名鑒定人均不具備心臟介入手術(shù)臨床資質(zhì)及經(jīng)歷，且未邀請(qǐng)心臟介入手術(shù)專業(yè)人員進(jìn)行探討的情況下僅根據(jù)尸檢報(bào)告即得出醫(yī)院的過錯(cuò)參與度75%，故對(duì)此不予采信。結(jié)合專家輔助人的意見，酌定市醫(yī)院承擔(dān)40%的賠償責(zé)任較為適宜，判決市醫(yī)院賠償患方37萬余元。

 

醫(yī)、患雙方均不服判決提起上訴。

二審法院認(rèn)為，乙司法鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定程序合法，本案的委托鑒定事項(xiàng)在該所及鑒定人的執(zhí)業(yè)范圍之內(nèi)，一審法院認(rèn)為其不具備鑒定資質(zhì)意見有誤，且患方自行委托的鑒定參與度評(píng)定為70%，一審法院委托的過錯(cuò)參與度參考為75%，故一審法院酌定過錯(cuò)參與度為40%的意見有誤，改判市醫(yī)院的過錯(cuò)責(zé)任為75%，賠償患方68萬余元。

法律簡析

醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的專業(yè)性非常強(qiáng)，不僅是法律問題，更涉及到復(fù)雜的醫(yī)學(xué)問題，法官一般不具有醫(yī)學(xué)方面的專業(yè)知識(shí)，目前醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的審判，往往都需先經(jīng)過醫(yī)療損害鑒定程序。

醫(yī)療損害鑒定意見作為民事訴訟的證據(jù)一種，鑒定意見中的原因力（參與度）一定程度上決定了責(zé)任比例的劃分，法官多是以參考鑒定意見來確定醫(yī)療過錯(cuò)以及該過錯(cuò)在醫(yī)療損害后果中的原因力大小，從而在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中出現(xiàn)了以鑒代審的現(xiàn)象。

 

據(jù)醫(yī)法匯《2021年全國醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件大數(shù)據(jù)報(bào)告》分析，2021年涉及鑒定的二審案件中，法院完全采信鑒定意見的案件為1173件，占比87%，部分采信為167件，占比12%，不采信的僅有3件，鑒定意見采信率（包括完全采信和部分采信的情形）高達(dá)99%，由此可見，在審判實(shí)踐中，鑒定意見往往決定了案件的最終審理結(jié)果。

在醫(yī)療損害鑒定意見出具之后，很多當(dāng)事人會(huì)提出異議，但是審判實(shí)踐中對(duì)不利鑒定啟動(dòng)重新鑒定程序是非常困難的，人民法院只有在鑒定人不具備相應(yīng)資格、鑒定程序嚴(yán)重違法的、鑒定意見明顯依據(jù)不足等情形下，才會(huì)準(zhǔn)許重新鑒定。這就要求當(dāng)事人對(duì)于申請(qǐng)醫(yī)療損害鑒定更加謹(jǐn)慎，尤應(yīng)重視鑒定程序中的聽證陳述環(huán)節(jié)以及專家輔助人制度的運(yùn)用。

 

專家輔助人是法學(xué)理論界對(duì)訴訟法中具有專門知識(shí)的人的一種稱謂，是指在科學(xué)、技術(shù)以及其他專業(yè)知識(shí)方面具有特殊專門知識(shí)或者經(jīng)驗(yàn)的人員根據(jù)當(dāng)事人的聘請(qǐng)并經(jīng)人民法院準(zhǔn)許，出庭輔助當(dāng)事人對(duì)訴爭的案件事實(shí)所涉及的專門性問題進(jìn)行說明或者發(fā)表意見和評(píng)論的人。

在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中，當(dāng)事人可以申請(qǐng)一至二名具有醫(yī)學(xué)專門知識(shí)的人出庭，對(duì)鑒定意見或者案件的其他專門性事實(shí)問題提出意見，協(xié)助當(dāng)事人就醫(yī)學(xué)專業(yè)問題進(jìn)行質(zhì)證。具有專門知識(shí)的人在法庭上就專業(yè)問題提出的意見，視為當(dāng)事人的陳述，經(jīng)質(zhì)證可以作為認(rèn)定案件事實(shí)的根據(jù)。

本案中市醫(yī)院在一審法院不予同意重新鑒定申請(qǐng)的情形下，依法申請(qǐng)專家輔助人出庭參與質(zhì)證，從而達(dá)到了在一審程序中對(duì)抗司法鑒定意見的目的。

 

另外，本案一審法院對(duì)于鑒定意見的處理是存在矛盾的，其一方面認(rèn)為乙司法鑒定機(jī)構(gòu)的兩名鑒定人均不具備心臟介入手術(shù)臨床資質(zhì)及經(jīng)歷，對(duì)該鑒定意見中的原因力評(píng)定不予采信；

另一方面，又認(rèn)為乙鑒定機(jī)構(gòu)具備醫(yī)療損害鑒定資質(zhì)，鑒定人具備所涉專業(yè)的臨床醫(yī)學(xué)、法醫(yī)學(xué)資質(zhì)，對(duì)市醫(yī)院申請(qǐng)重新鑒定的請(qǐng)求不予支持。司法鑒定人是指運(yùn)用科學(xué)技術(shù)或者專門知識(shí)對(duì)訴訟涉及的專門性問題進(jìn)行鑒別和判斷并提出鑒定意見的人員。

司法鑒定人具備司法部規(guī)定的條件，并且經(jīng)省級(jí)司法行政機(jī)關(guān)審核登記，取得《司法鑒定人執(zhí)業(yè)證》后，即可按照登記的司法鑒定執(zhí)業(yè)類別，從事司法鑒定業(yè)務(wù)。故本案中二審法院查明兩名鑒定人均具有法醫(yī)臨床鑒定及法醫(yī)病理鑒定資質(zhì)后，認(rèn)定乙司法鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定程序合法，對(duì)一審法院的判決予以改判。

 

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）

來源｜醫(yī)法匯

作者｜醫(yī)法匯

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