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患者甲，男，75歲，主因“間斷心前區(qū)疼痛5年，加重伴胸悶2天”入院，外院冠脈CT示LAD中段重度狹窄，既往長期吸煙史，既往青光眼（閉角型）病史，未規(guī)律治療。

初步診斷：1、冠心病 不穩(wěn)定性心絞痛 心功能II級，2、青光眼。

處方：阿司匹林 100 mg qd、瑞舒伐他汀 10 mg qd、單硝酸異山梨酯片 20 mg bid等。

分析：硝酸酯類藥物能夠有效擴(kuò)張冠狀動脈，在改善心肌缺血的同時，也可擴(kuò)張視網(wǎng)膜血管，使房水生成增多，增加眼內(nèi)壓；同時，眼內(nèi)血管擴(kuò)張也容易導(dǎo)致狹窄的前房角關(guān)閉，因此，閉角型青光眼禁用。

建議：需停用硝酸酯類藥物；若必須使用時，劑量不宜過大，且用藥時間不宜過長，需密切觀察有無青光眼加重的表現(xiàn)。

案例二

患者乙，男，55歲，主因“活動性胸痛1年”住院，心臟超聲示梗阻性肥厚型心肌病，冠脈造影示RCA中段局限性狹窄60%。

診斷：1、冠心病 不穩(wěn)定性心絞痛 心功能II級，2、梗阻性肥厚型心肌病。

處方：阿司匹林 100 mg qd、瑞舒伐他汀 10 mg qd、單硝酸異山梨酯片 20 mg bid等。

分析：梗阻性肥厚型心肌病主要表現(xiàn)為左室流出道梗阻，硝酸酯類藥物通過減少左室容量使流出道梗阻進(jìn)一步加重，甚至引起暈厥、猝死等嚴(yán)重后果，應(yīng)盡量避免應(yīng)用。

建議：停用硝酸酯類藥物，若該病例使用硝酸酯類藥物，是考慮胸痛由冠脈病變引起，可考慮使用非二氫吡啶類CCB藥物。

案例三

患者丙，男，65歲，主因“活動性胸痛1年”住院，外院冠脈CT示前降支近段重度狹窄，患者既往胃潰瘍病史。

診斷：1、冠心病 不穩(wěn)定性心絞痛 心功能II級，2、胃潰瘍。

處方：阿司匹林 100 mg qd、瑞舒伐他汀 10 mg qd、單硝酸異山梨酯片 20 mg bid等。

分析：阿司匹林能抑制前列腺素的合成，使胃粘膜缺血，胃酸分泌增多；同時前列腺素前體花生四烯酸的堆積存在局部刺激作用，這將增加其對胃粘膜的損傷作用，故大劑量及長期應(yīng)用時可誘發(fā)潰瘍，甚至引起不易察覺的胃出血。所以，胃潰瘍患者需慎用阿司匹林。

建議：若必須使用時，應(yīng)同時服用胃粘膜保護(hù)劑，或改用氯吡格雷口服；此外需密切監(jiān)測有無消化道出血的情況。

案例四

患者丁，男，68歲，主因“PCI術(shù)后5個月，再發(fā)心前區(qū)疼痛3天”就診，患者既往慢性胃炎病史，長期口服奧美拉唑。

診斷：1、冠心病 不穩(wěn)定性心絞痛 心功能II級，2、慢性胃炎。

處方：阿司匹林 100 mg qd、氯吡格雷 75 mg qd、瑞舒伐他汀 10 mg qd、單硝酸異山梨酯片 20 mg bid、奧美拉唑 20 mg qd等。

分析：氯吡格雷主要通過細(xì)胞色素C的亞型發(fā)揮作用，而PPI可抑制細(xì)胞色素C，同時服用會影響氯吡格雷的抗血小板作用。

建議：可將奧美拉唑替換為對氯吡格雷的抗血小板作用影響相對較小的藥物，如泮托拉唑、雷貝拉唑等。

案例五

患者戊，女，70歲，主因“間斷胸骨后疼痛5年，加重伴胸悶3天”住院，患者既往2型糖尿病病史7年，長期口服二甲雙胍控制血糖，發(fā)現(xiàn)腎功能異常2周，擬于次日行冠脈造影。

診斷：1、冠心病 不穩(wěn)定性心絞痛 心功能II級，2、2型糖尿病。

處方：阿司匹林 100 mg qd、二甲雙胍片 0.5 g tid等。

分析：目前臨床上常用的造影劑有碘海醇等，大多數(shù)造影劑經(jīng)腎臟排泄。二甲雙胍雖不傷腎，但也經(jīng)腎臟排泄，在本身造影劑加重腎臟負(fù)擔(dān)的情況下，容易造成二甲雙胍無法從尿中排泄，導(dǎo)致蓄積，嚴(yán)重的二甲雙胍蓄積可引發(fā)乳酸酸中毒。盡管乳酸酸中毒在臨床上較少見，但一旦發(fā)生往往很危急，嚴(yán)重時可危及生命。

建議：腎功能正常患者，造影前不必停用二甲雙胍，但使用造影劑后應(yīng)停用48~72小時，復(fù)查腎功能正常后可繼續(xù)用藥；對于腎功能異常的患者而言，使用造影劑術(shù)前48小時應(yīng)暫時停用二甲雙胍，之后還需停藥48~72小時，復(fù)查腎功能結(jié)果正常后可繼續(xù)用藥，停藥期間可用胰島素等替代治療。

案例六

患者己，男，60歲，主因“間斷胸痛8年，加重3天”住院，支氣管哮喘病史7年余。

初步診斷：1、冠心病 不穩(wěn)定性心絞痛 心功能II級，2、支氣管哮喘。

處方：阿司匹林 100 mg qd等。

分析：有些哮喘患者在服用阿司匹林后，數(shù)分鐘到數(shù)小時內(nèi)可誘發(fā)劇烈的哮喘發(fā)作，這種對阿司匹林的不耐受現(xiàn)象，在醫(yī)學(xué)上被稱為“阿司匹林哮喘”，因此哮喘患者須慎用阿司匹林。

建議：對于阿司匹林哮喘患者來說，氯吡格雷150 mg是一種比較安全的方法，西洛他唑和氯吡格雷合用的價效比也比較高，比較好的方法還有氯吡格雷 100 mg或125 mg口服（國產(chǎn)），華法林加用75 mg氯吡格雷等。

案例七

患者庚，男，67歲，主因“PCI術(shù)后2個月，后背部及雙下肢疼痛2天”住院，化驗：CK中度升高，甲狀腺功能未見異常，患者自訴近期無過度運動及體力勞動。

初步診斷：1、冠心病 不穩(wěn)定性心絞痛 PCI術(shù)后 心功能II級。

院外處方：阿司匹林 100 mg qd、辛伐他汀 40 mg qd等。

分析：他汀類藥物可引起肌肉疼痛和無力等癥狀，通常位于近端，并呈對稱性，可影響較大的肌群如大腿、臀部、小腿和背部肌肉。該患者近期未進(jìn)行運動及體力勞動，且甲狀腺功能未見異常，CK升高，極有可能為他汀類藥物的肌肉毒性癥狀。

建議：

① 更改他汀種類：盡量選用誘發(fā)肌病可能性相對較小的他??；

② 調(diào)整藥物劑量：大劑量他汀強化降脂治療過程中若出現(xiàn)相關(guān)肌病，可適當(dāng)減少他汀用量并嚴(yán)密觀察臨床癥狀及實驗室指標(biāo)變化；

③ 藥物聯(lián)合治療：在他汀的基礎(chǔ)上加用其他調(diào)脂藥（如依折麥布、貝特類等）不僅可達(dá)到全面調(diào)脂的目標(biāo)，還可以減少單獨應(yīng)用他汀治療的藥物用量，減少相關(guān)肌病的發(fā)生；

④補充輔酶Q10治療等。

案例八

患者辛，男，58歲，因“急性下壁心肌梗死”入院，并行急診PCI治療。患者訴膝關(guān)節(jié)疼痛，既往膝關(guān)節(jié)炎病史3年，住院醫(yī)師聞及后擬給予扶他林1片口服，隨后被上級醫(yī)師及時制止。

分析：非甾體類藥物（NSAIDs）主要通過抑制環(huán)氧化酶（COX）起作用， 促血小板集聚，還可引起水鈉潴留，加重心衰，增加心血管意外風(fēng)險。對于心梗后接受抗血栓治療的患者而言，服用 NSAIDs可增加患者出血和血栓性事件的風(fēng)險。

建議：考慮使用其他種類的止痛藥，如曲馬多等。

案例九

患者壬，男，59歲，因“急性下壁心肌梗死”住院治療，期間出現(xiàn)哮喘急性發(fā)作，既往支氣管哮喘病史20年。

處方：多索茶堿 0.3 g ivdrip qd等。

分析：多索茶堿屬黃嘌呤衍生物，可引起惡心、嘔吐、期前收縮、心動過速等，甚至加重缺血，故急性心梗禁用。

建議：使用其他平喘類藥物，如二羥丙茶堿。

案例十

患者癸，女，71歲，因“PCI術(shù)后5年，再發(fā)心前區(qū)疼痛1周”就診，既往慢性腎功能不全病史2年。

院外處方：阿司匹林 100 mg qd，貝那普利 5 mg qd等。

分析：對于伴有慢性腎功能不全的患者來說，使用ACEI類藥物可能引發(fā)尿少和/或進(jìn)行性氮質(zhì)血癥，以及急性腎損傷。

建議：換用肝腎雙通道排泄的藥物，如福辛普利。