兒童難治性支原體肺炎26例臨床分析
2019-12-02 11:57
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來源:愛愛醫(yī)
作者:安建光
責(zé)任編輯:點滴管
[導(dǎo)讀] 目的探討難治性肺炎支原體肺炎(RMPP)的臨床特點及治療方法。方法對2010年1月-2016年3月確診的26例RMPP的臨床表現(xiàn),實驗室檢查,胸部X線片及治療情況進(jìn)行回顧性的分析。結(jié)果用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療,療效不佳時聯(lián)合頭孢菌素,必要時用免疫制劑,26例全部治愈。結(jié)論RMPP雖然病情嚴(yán)重,合并癥多,療程長,如果診斷及時,合理治療,隨時調(diào)整思路,均可痊愈。
RMPP近年來逐年增多,對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素不敏感,給臨床診療帶來困難,為探討RMPP的臨床特點及治療方法,現(xiàn)將我院確診26例治病例資料報告如下.
1.資料與方法沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn),日本學(xué)者提出RMPP的定義為應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素
1.1一般資料
目前RMPP1周或以上,患兒依然發(fā)熱,臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)繼續(xù)加重[1]。俞珍惜[2]等研究肺炎支原體肺炎患兒發(fā)現(xiàn)CRP,ESR,LDH與重癥MPP***相關(guān),當(dāng)MPP患兒CRP>36mg/l,ESR>47.6mm/l,LDH>250IU/l時可能發(fā)生重癥/難治性MPP。國內(nèi)學(xué)者普遍認(rèn)可以下標(biāo)準(zhǔn):大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療效果不佳(應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素1周左右,病情未見好轉(zhuǎn));?合并肺外多系統(tǒng)并發(fā)癥,病情重;?病程較長,一般大于3-4周仍遷延不愈。收集我院2010年1月—2016年3月符合肺炎支原體肺炎(MPP)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]和RMPP國內(nèi)認(rèn)可診斷條件病例26例,其中男16例,女10例,年齡12月—12歲,其中,12月-2歲2例,--3歲8例,--7歲10例,--12歲6例。26例均有咳嗽,發(fā)熱,伴氣喘6例,痙攣性咳嗽13例,胸痛3例,咯血絲痰2例,單側(cè)肺呼吸音降低2例,血象:10例wbc數(shù)>10x109/l,2例wbc>25x109/l,以中性粒細(xì)胞升高為主,3例wbc<4x109/l,wbc正常13例,ESR升高20例,26例入院后查MP-IgM和/或咽拭子均陽性。
1.2肺外并發(fā)癥
16例心肌損害,LBH,AST升高,其中6例CK-MB升高;3例出現(xiàn)消化道癥狀,如惡心,嘔吐,乏力,肝功能損壞;2例出現(xiàn)血尿和蛋白尿;5例出現(xiàn)充血性斑丘疹,麻疹樣皮疹,3例有神經(jīng)系統(tǒng)病變,如頭痛,乏力,精神萎靡等。
1.3胸部X線表現(xiàn)
無特征性,多樣化,其中單側(cè)斑片狀或/和云霧陰影16例,雙側(cè)病變4例,胸腔積液2例,肺門/縱膈淋巴結(jié)腫大2例,其中1例高分辨CT顯示肺不張。
1.4治療與轉(zhuǎn)歸
確診RMPP后均首先給予紅霉素靜滴,特別在支原體血癥期,劑量30mgmg/kg/d,出現(xiàn)嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)或耐藥菌株出現(xiàn),改用阿奇霉素靜滴,采用序貫療法,劑量10mg/kg/d,用5-7天,停4天,再口服三天,總療程2-3周。或者根據(jù)病原體培養(yǎng)或者藥敏試驗聯(lián)用三代頭孢菌素用敏感藥物治療。本組20例用了頭孢米諾鈉。合并EB病毒者靜滴更昔洛韋治療,劑量10mg/kg/d,1-2周效果明顯。對于高熱不退,中毒癥狀重,胸腔積液患兒,在排除結(jié)核感染時,給予糖皮質(zhì)激素治療,用**0.3mg-0.5mg/kg/d靜滴,或者強的松1mg/kg/d口服,5-7天熱退,用3-5天后,逐漸減量,療程不超過2周。胸腔積液患兒2-3周積液吸收。對于機(jī)體抵抗力低,高熱不退,病情嚴(yán)重,免疫功能紊亂患兒用IVIG,400mg/kg/d靜滴,療程3-5天,本組有1例用了IVIG,效果明顯。一例兒童反復(fù)面色蒼白,口周發(fā)紺,呼吸困難,伴發(fā)心力衰竭,效果不佳,去外院診斷肺不張,給予霧化吸入,纖維支氣管鏡檢查和治療,病情痊愈,隨訪3個月,未見復(fù)發(fā)。并發(fā)心肌炎(損害)者給大劑量維生素C、果糖,肝功能損害給予保肝,尿中有蛋白給予口服強的松等治療,所有患兒療程10天-32天,全部治愈。
2.討論
肺炎支原體(MP)是介于細(xì)菌和病毒之間的一種微生物,革蘭氏染色陰性,它具有細(xì)菌和病毒的雙重特性,不但可以通過相關(guān)致病毒素因子MPN372損傷組織,而且MP可以通過釋放各種毒素酶,過氧化氫和超氧游離體進(jìn)行細(xì)胞氧化損傷[4]。作為一種超抗原,引起機(jī)體強烈免疫反應(yīng),產(chǎn)生多種促炎癥,抗炎介質(zhì),甚至伴發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)[5],嚴(yán)重者可危及生命。MPP作為社區(qū)獲得肺炎,難治性MPP逐年增多,病情重,病程遷延,易出現(xiàn)后遺癥,近年引起廣泛關(guān)注。
RMPP的發(fā)病機(jī)制至今不明,目前有以下幾個方面的原因:
(1)MP出現(xiàn)耐藥菌株: 和其它微生物一樣,近年來發(fā)現(xiàn)部分肺炎支原體耐藥。國內(nèi)外文獻(xiàn)報道分離出耐藥菌株,證實耐藥現(xiàn)象的存在,辛德莉等[6]通過分子藥敏的方法研究耐藥率為59.4%,耐藥機(jī)制可能是MP出現(xiàn)耐藥基因。紅霉素對部分MP不敏感,而阿奇霉素因其組織細(xì)胞濃度高,是其血漿濃度的10-100陪,在多核細(xì)胞肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)濃度為細(xì)胞外的79-300陪[6],并且和靶細(xì)胞不宜分離,在組織中維持時間長,對耐藥株仍有效。
(2)異常超強的免疫反應(yīng)導(dǎo)致機(jī)體免疫功能紊亂: 在RMPP中MP為一種超抗原,激發(fā)機(jī)體發(fā)生免疫應(yīng)答,表現(xiàn)為患兒外周血CD4+T細(xì)胞明顯下降,CD8+升高,CD4+/CA8+明顯下降,CD19+顯著升高,提示患兒T淋巴細(xì)胞免疫功能下降,B淋巴細(xì)胞異常活化。[7]T細(xì)胞活化下降導(dǎo)致B細(xì)胞增殖分化障礙,從而使T細(xì)胞輔助的抗原特異性抗體產(chǎn)生障礙[6],使病原體不能迅速中和,導(dǎo)致病情進(jìn)一步加重,甚至遷延。超強的免疫反應(yīng)激活機(jī)體釋放許多炎癥介質(zhì)及毒素,可以通過各種毒素酶,過氧化氫和超氧游離體或呼吸爆發(fā)作用損害機(jī)體,因為人的心,肺,腦,肝,腎,皮膚,平滑肌等組織和支原體存在共同抗原,機(jī)體產(chǎn)生抗體可以侵犯這些組織,導(dǎo)致自身免疫損傷,這也是臨床表現(xiàn)各異,各系統(tǒng)損害的原因。
(3)合并混合感染: 在RMPP中因為存在免疫功能異常,機(jī)體免疫力低,容易導(dǎo)致各種病原體感染,F(xiàn)erwerda等報告MPP患兒混合其他病原體感染者達(dá)50%,包括病毒,如EB病毒,CMV病毒等,細(xì)菌,如草綠色鏈球菌,流感嗜血桿菌,肺炎鏈球菌,衣原體,軍團(tuán)菌等的感染[8]。本組資料合并一例EB病毒感染,療程達(dá)30余天痊愈。
(4)粘液纖毛系統(tǒng)的損壞: MP可以憑借粘附蛋白[4]PI,P30,P116和HMW1-3粘附與呼吸道粘膜上,不宜分離,使纖毛運動功能障礙,加之患兒保護(hù)性咳嗽反射較成人差,氣道狹窄,痰液粘稠,不宜咳出,氣道損傷后,上皮細(xì)胞脫落,形成粘液栓阻塞氣道,形成肺不張,使病情遷延,治療困難。
(5)診斷不及時,治療不徹底: 因為MPP臨床癥狀多樣,體征不明顯,胸部X線無特異性,抗體一般一周后產(chǎn)生,容易診斷不及時或者誤診;家屬不理解不配合堅持治療,病情遷延,都可以導(dǎo)致RMPP的發(fā)生。兒童RMPP病例中經(jīng)常會遇到喘息,嬰幼兒多表現(xiàn)喘憋,呼吸困難,年長兒多表現(xiàn)呼吸急促,發(fā)熱明顯,一般比嬰幼兒輕。
本組病例有6例出現(xiàn)喘息,其中一例伴發(fā)了肺不張,3例伴發(fā)心力衰竭。
日本上原和千葉良報道在MP流行時喘息患兒中MP感染的發(fā)生率為20.6%-30%,郭章溉等研究哮喘患兒21%的病人MP-IgM和MP-IgE抗體水平>1:32[3]。MP進(jìn)入組織后,會產(chǎn)生大量的炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子,如IgE,IL21,IL22,TNF,干擾素等,使Th1/Th2失衡,介導(dǎo)變態(tài)反應(yīng),導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性,從而出現(xiàn)喘息。因此在感染時或者感染后可以出現(xiàn)喘息或者咳嗽變異性哮喘[1]。
本組6例喘息的患兒通過霧化吸入β2-R**,配合沐舒坦化痰等治療,喘息停止。
RMPP在治療中,雖然對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素出現(xiàn)耐藥菌株,但因喹諾酮類對兒童骨骼發(fā)育有不良影響,氨基糖甙類耳腎毒性在臨床中受到限制,青、鏈霉素和磺胺藥無效,故仍然作為首選,并且效果已被認(rèn)可共識。在支原體血癥期首選紅霉素,在中后期或者對紅霉素不能耐受選阿奇霉素,因為紅霉素在血中濃度高,阿奇霉素在組織中濃度高,采用序貫療法,療程要足。
近年來研究發(fā)現(xiàn),紅霉素和阿奇霉素不但有抗菌作用,而且還有廣泛的非特異性抗炎作用,臨床上已經(jīng)用于多種難治性疾病。如果效果不佳時可加利福平口服。必要時使用免疫制劑,一般使用糖皮質(zhì)激素和IVIG使用,因為RMPP發(fā)病機(jī)制中存在異常的免疫反應(yīng),甚至全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS),導(dǎo)致機(jī)體損傷,而激素具有抗炎,抗免疫,抗毒素的作用,故在免疫反應(yīng)過強使用是必要的。IVIG是從健康人的血液或人胎盤血提取的制品,含健康人血中的各種抗體成分,主要是IgG及亞型。它具有提高機(jī)體免疫力,中和病原體,保護(hù)組織,具有免疫替代和免疫調(diào)理作用。RMPP存在免疫功能紊亂及機(jī)體免疫功能低下,適合重癥MPP的治療。
本組有1例使用IVIG,高熱中毒癥狀很快緩解,肺部體征逐漸消失。
合并感染的治療:RMPP多為混合感染,有條件時及時做病原體檢測或藥敏試驗,然后選擇敏感藥物進(jìn)行治療。一般三代或者四代頭孢菌素效果好。合并CMV,EB病毒感染及時選用更昔洛韋治療,以免延誤病情。
如果合并肺不張支原體肺炎必要時應(yīng)用纖維支氣管鏡介入治療[8,9]:由于存在黏液-纖毛損傷機(jī)制,故易出現(xiàn)肺炎遷延,肺不張,閉塞性支氣管炎等,必要時進(jìn)行纖維支氣管鏡,支氣管肺泡灌洗術(shù)[8,9]介入治療,改善通氣,縮短病程。
本組1例患兒因治療效果欠佳,在院外診斷肺不張,給予介入治療痊愈,總療程1月余,隨訪3月,未見復(fù)發(fā),療效肯定。
因此, 對于RMPP,應(yīng)該及時確診,使用紅霉素或者阿奇霉素治療,合并其它病原體給予相應(yīng)治療,及時使用免疫制劑,26例全部治愈,效果明顯 ,值得臨床推廣使用。
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作者:安建光永壽縣人民醫(yī)院兒科(陜西永壽713400)
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