病例思考：新生兒生后吐白沫，原來是......
生后口中吐白沫，是否嗆咳亦線索。診斷肺炎需慎重，思維僵化要不得。
一、生后嗆咳吐沫，由產(chǎn)科轉(zhuǎn)新生兒科
患兒，男，足月順產(chǎn)，出生時產(chǎn)科醫(yī)師阿普加評分9-10分，無窒息搶救史。羊水清，臍帶與胎盤無異常。出生時體重3.0kg。因生后口中時有吐沫30分鐘，喂水嗆咳、口唇青紫1次。生后未開奶，未進(jìn)食，未排二便。在產(chǎn)房喂水時嗆咳1次，出現(xiàn)面色紫紺，按異物窒息常規(guī)處理，經(jīng)吸痰、吸氧、捏脊刺激呼吸約2-3分鐘好轉(zhuǎn)。遂由產(chǎn)科轉(zhuǎn)入新生兒科病房觀察治療。吐沫、嗆奶，一系列信息指向性較強(qiáng)，強(qiáng)烈提示吸入性肺炎可能。
入院查體：T 36.2℃ P120次/分 R50次/分 Wt3.20Kg 新生兒貌，呼吸急促，可見口吐白沫，查體欠合作。全身皮膚黏膜無黃染，未見皮疹出血點(diǎn)，全身皮膚未見胎脂覆蓋或胎糞污染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱大小正常，未見頭皮血腫，無畸形。頭發(fā)分布均勻，有光澤。鞏膜無黃染，耳、鼻無異常?？诖綗o紫紺，咽部無充血。雙側(cè)增殖體無腫大。頸無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，無畸形。雙側(cè)呼吸運(yùn)動對稱，無吸氣三凹征，雙肺呼吸音粗糙，無明顯干、濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心界叩診正常，心率120次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部膨隆，腹壁靜脈不顯露，臍帶包扎良好，無滲出，肝脾不大，叩診鼓音，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，四肢活動自如，吸吮、擁抱反射等原始反射可引出。
入院后的查體所見，既可以為肺炎早期表現(xiàn)，也可能是新生兒濕肺可能。
輔助檢查：血常規(guī)+CRP+PCT：白細(xì)胞計數(shù):15.0x10^9/L,血紅蛋白:156g/L，血小板計數(shù):297x10^9/L,淋巴細(xì)胞比率:59.70%,中性粒細(xì)胞比率:38.60%；超敏C-反應(yīng)蛋白:10.50mg/l；PCT0.01ng/ml；血糖：4.3mmol/L;胸部DR片：雙肺紋理增粗、紊亂，肺內(nèi)未見斑片狀炎性陰影。
輔助檢查除超敏C反應(yīng)蛋白輕度升高外，降鈣素原不高，難以用感染解釋病情，肺部DR片表現(xiàn)并不特異，與查體信息結(jié)合，不能排除肺炎，濕肺可能也存在。
轉(zhuǎn)入后予保暖、吸痰、輸液、應(yīng)用抗生素、化痰等處理，仍時有吐沫，當(dāng)家人再次喂水時，復(fù)又出現(xiàn)嗆咳、嘔吐，面色紫紺，立即吸痰、吸氧等處理，病情緩解。試行插胃管發(fā)現(xiàn)胃管留置受阻，可見口腔內(nèi)迂曲，給予床邊X線片提示食管閉鎖不能排除。其家人要求轉(zhuǎn)上級院治療。電話隨訪：新生兒食管閉鎖合并氣管食管瘺。確診之后，家人放棄治療。
吐沫原因很多，新生兒口吐白沫，持續(xù)時間長，細(xì)密白沫，多見于呼吸道感染。因?yàn)閶雰嚎人阅芰θ?，平時都是處于平躺或臥位，不能像成人一樣通過咳嗽的方式把痰液排除體外，所以就用口吐白沫的方式將氣道的分泌物排出體外。剛喂完奶，口腔分泌物可能會增加，部分新生兒可能吐比較粗大的白沫，持續(xù)時間短，一般情況好，屬于生理現(xiàn)象，無特殊意義。另外，新生兒驚厥也會發(fā)生口吐白沫的現(xiàn)象，同時會伴有意識喪失。如新生兒口吐大量的白沫，則考慮為食管閉鎖。本例吐沫持續(xù)時間長，對癥治療不消失，喂水后有嗆咳，青紫現(xiàn)象，除考慮吸入性肺炎外，食道梗阻不能排除出。
“食道閉鎖謀成篇，吐沫嗆咳細(xì)查看。食道檢查很重要，早期手術(shù)最關(guān)鍵”。先天性食管閉鎖(congenital esophageal atresa，CEA）是一種新生兒期嚴(yán)重的消化道畸形，臨床并非罕見。在新生兒的發(fā)病率約為 1/2500-1/4000，在雙胞胎中發(fā)病率略高。約 50% 的食管閉鎖伴發(fā)有其他器官的先天畸形[1]。90%-95%可合并氣管食管瘺[2]。CEA占消化道發(fā)育畸形的第3位，僅次于肛門直腸畸形和先天性巨結(jié)腸。其發(fā)病機(jī)制尚不完全明了，一般認(rèn)為與遺傳、環(huán)境、炎癥或血管發(fā)育不良等有關(guān)。
由于食管閉鎖胎兒不能吞咽羊水，母親常有羊水過多史（可能與胎兒食道閉鎖不能吞咽羊水有關(guān)）。臨床典型的表現(xiàn)為：喂奶或水后即出現(xiàn)嗆咳、發(fā)紺、呼吸困難等表現(xiàn)，予拍背吸痰后癥狀緩解，再次進(jìn)食時又發(fā)生類似癥狀。如果對其特點(diǎn)不認(rèn)識，易于誤診為嬰兒誤吸氣管窒息或吸入性肺炎?；純涸缙谂R床表現(xiàn)不典型時，臨床容易誤診為新生兒肺炎、新生兒透明膜肺等。臨床懷疑CEA時，可予試插胃管，發(fā)現(xiàn)胃管留置受阻+X線胸腹聯(lián)合平片有助于CEA診斷，進(jìn)一步食管造影或CT 檢查掃描后進(jìn)行圖像三維處理，可指導(dǎo)手術(shù)方案的制定。除需早期診斷，及時手術(shù)外，加強(qiáng)圍手術(shù)期各個環(huán)節(jié)的處理可明顯提高患兒搶救成功率[3]。CEA如得不到早期診斷和治療，多數(shù)病例在3～5天內(nèi)死亡。兒科臨床醫(yī)師對先天性食管閉鎖缺乏認(rèn)識,臨床經(jīng)驗(yàn)不足是導(dǎo)致誤診的主要原因,拓寬診療思路,仔細(xì)查體,提高對本病的診斷及鑒別診斷能力是減少誤診的主要措施。
參考文獻(xiàn)
[1]中華醫(yī)學(xué)會小兒外科分會新生兒外科學(xué)組. 先天性食管閉鎖診斷及治療 (專家共識). 中華小兒外科雜志,2014,35(8):623-626[2]盧曉燕，張溪英，王江平，等.新生兒食管閉鎖及氣管食管瘺的麻醉管理.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010,26（14）:2666-2667
[3]潘征夏，吳春，齊洪波，等.新生兒食管閉鎖的外科治療.中華小兒外科雜志，2011,32（4）:275-277
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