解讀文獻(xiàn)“婦科圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防”
2018-11-02 16:00
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來(lái)源:愛(ài)愛(ài)醫(yī)
作者:房勇
責(zé)任編輯:點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] “婦科圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防”一文,詳細(xì)闡述了靜脈血栓栓塞癥的基本狀況、基本預(yù)防措施及在臨床上需要注意的問(wèn)題等。
《中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》2018年第7期刊登了一篇“婦科圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防”[1],文中詳細(xì)闡述了靜脈血栓栓塞癥的基本狀況、基本預(yù)防措施及在臨床上需要注意的問(wèn)題等,很有使用價(jià)值,在此解讀一下:
一、基本情況:
1、靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)兩種情況,是屬于同一種疾病在不同階段、不同部位的兩種表現(xiàn)形式。
2、DVT多數(shù)發(fā)生于下肢,亦可見(jiàn)于上肢、腸系膜靜脈或腦靜脈,90%的PE繼發(fā)于DVT。
3、婦科手術(shù)后容易并發(fā)VTE,這一點(diǎn)在臨床上已經(jīng)是被廣泛認(rèn)可。在我國(guó),對(duì)于婦科手術(shù)如何預(yù)防VCE也以及***了專(zhuān)家共識(shí)。
二、預(yù)防VTE的臨床意義:
1、婦科手術(shù)DVT的發(fā)生率為9.6%~15.6%,其中DVT患者中PE占46%。這充分說(shuō)明婦科手術(shù)VTE的發(fā)生率遠(yuǎn)高于其它的外科手術(shù),也明顯高于我們的預(yù)期,且一旦是出現(xiàn)PE,患者的死亡率是很高的。
2、有效地預(yù)防VTE,采取措施降低其危害,確保手術(shù)安全,就有非常重要的臨床意義。
三、VTE的預(yù)防措施:主要是分基本預(yù)防措施、物理預(yù)防措施級(jí)藥物預(yù)防:
1、基本預(yù)防措施,主要是包括:
(1)術(shù)前及術(shù)后保證充足的有效循環(huán)血量,避免血液濃縮;
(2)快速有效的手術(shù)操作,縮短手術(shù)時(shí)間;
(3)術(shù)后盡可能避免使用止血藥物;
(4)術(shù)后鼓勵(lì)患者積極早期床上活動(dòng),盡早下地活動(dòng);
(5)向患者宣教VTE的科普知識(shí),使患者也認(rèn)識(shí)到VTE預(yù)防的重要性。這一點(diǎn)在臨床上是很重要的,根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)看,靜脈血栓形成的主要原因在患者一方。
2、物理預(yù)防措施,主要包括:,
(1)使用分級(jí)加壓彈力襪(GCS):主要是用于預(yù)防下肢遠(yuǎn)端及無(wú)癥狀DVT,可以降低65%的發(fā)生率。應(yīng)用GCS時(shí)應(yīng)注意選擇合適的型號(hào),腳踝水平壓力需要達(dá)到18~23mmHg,才有效果。目前這種辦法在臨床上并沒(méi)有常規(guī)普及,但作為預(yù)防VTE的重要措施,應(yīng)該說(shuō)效果是比較好的。
(2)間歇性氣囊加壓(IPC):對(duì)于下肢近端和遠(yuǎn)端DVT均有預(yù)防效果,但單獨(dú)應(yīng)用不能降低PE發(fā)生率,與藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可減少57%的PE,其IPC的優(yōu)點(diǎn)在于沒(méi)有出血的風(fēng)險(xiǎn)。這個(gè)辦法目前已經(jīng)是被廣泛應(yīng)用,具有操作簡(jiǎn)單、患者易于接受,每天兩次,每次15分鐘。
(3)使用足底靜脈泵(VFP):VFP能夠促進(jìn)靜脈回流,減少65%DVT的發(fā)生,無(wú)并發(fā)癥,與藥物預(yù)防聯(lián)用時(shí),效果更好。
需要注意的是,單純的物理預(yù)防并不能完全替代藥物預(yù)防。機(jī)械預(yù)防措施應(yīng)于術(shù)前開(kāi)始使用,直至患者術(shù)后能夠自由活動(dòng)后結(jié)束。
3、藥物預(yù)防措施:
(1)普通肝素:應(yīng)用方法為5000U,皮下注射,每日2次,在應(yīng)用過(guò)程中需監(jiān)測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)。但需要注意也有出血的風(fēng)險(xiǎn),在臨床上需要慎用。
(2)低分子肝素:采用皮下注射方式給藥,每日1次,應(yīng)用時(shí)無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血,較少引起嚴(yán)重出血。目前在臨床上比較常用。
(3)維生素K拮抗劑:主要是華法林,推薦在應(yīng)用胃腸外抗凝藥物的24h內(nèi)重疊應(yīng)用華法林,起始劑量2~3mg,應(yīng)用過(guò)程中監(jiān)測(cè)凝血。
(4)磺達(dá)肝癸鈉:是屬于Xa因子抑制劑,用法為2.5mg皮下注射,每日1次。在臨床上比較少用。
四、需要注意的問(wèn)題:
1、需重視圍手術(shù)期VTE篩查。對(duì)具有高危因素,應(yīng)在術(shù)前排除DVT后實(shí)施手術(shù),術(shù)后2~7d進(jìn)行篩查。
2、DVT篩查首選無(wú)創(chuàng)的下肢加壓超聲,確診DVT者應(yīng)除外PE,首選CT肺血管造影(CTPA)。
3、術(shù)后出現(xiàn)可疑PE癥狀者亦應(yīng)行相關(guān)檢查排除PE,并及時(shí)采取相應(yīng)預(yù)防措施。
4、惡性腫瘤術(shù)后推薦藥物預(yù)防持續(xù)4周。
5、不推薦將下腔靜脈濾器作為圍手術(shù)期VTE常規(guī)預(yù)防措施。
參考文獻(xiàn):
[1]《中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》2018年第7期刊登了一篇“婦科圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防”,作者:瞿紅,張震宇,作者單位:首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院婦產(chǎn)科。
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