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    食管胃靜脈曲張出血是肝硬化所致門靜脈高壓癥的主要癥狀之一，一旦發(fā)生，病情兇險，嚴重者可導致死亡。大約20%門靜脈高壓曲張靜脈破裂出血患者在6周內死亡，未經治療的患者，遠期再次出血的發(fā)生率高達60%,多數在首次出血后1-2年內發(fā)生。因此，食管胃靜脈曲張出血的預防及治療是臨床研究的重點。目前，食管胃靜脈曲張的防止手段主要有藥物防止、內鏡防止、介入診療及外科手術等。

    一、肝硬化食管胃靜脈曲張形成的預防

    對于新診斷的肝硬化患者，應常規(guī)行胃鏡檢查明確有無靜脈曲張極其嚴重程度，并定期隨訪復查。建議無靜脈曲張肝硬化患者每2-3年行1次胃鏡檢查，有輕度靜脈曲張患者每1——2年行1次胃鏡檢查，有中、重度靜脈曲張的失代償期患者可每年胃鏡檢查1次。對于沒有靜脈曲張的患者主要針對肝硬化病因進行治療，以延緩并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，該類患者無需預防性使用非選擇性β受體阻滯劑。1項多中心隨機對照試驗顯示，非選擇性β受體阻滯劑不僅不能預防肝硬化患者食管胃靜脈曲張的形成，還存在與服藥有關的不良反應。

    二、食管胃靜脈曲張首次出血的預防（一級預防）1.肝硬化輕度靜脈曲張：如果出血風險較大（肝硬化Child-Pugh分級為B/C級），推薦使用非選擇性β受體阻滯劑；如果出血風險不大（Child-PughA）使用非選擇性β受體阻滯劑的長期益處并未得到證實，但需重視對原發(fā)病的治療，如抗病毒和抗肝纖維化治療等。

    2.肝硬化中、重度靜脈曲張：對于肝硬化食管中重度靜脈曲張患者，如果出血風險較大（Child-PughB/C或者紅色征陽性），推薦使用非選擇性β受體阻滯劑或內鏡下套扎治療。如果出血風險不大（Child-PughA或紅色征陰性）更傾向于使用非選擇性β受體阻滯劑，但對有β受體阻滯劑禁忌證或不耐受的患者，可以考慮內鏡下套扎治療。對于胃靜脈曲張患者可使用非選擇性β受體阻滯劑進行預防出血。

    硝酸酯類藥物[單用和（或）β受體阻滯劑聯合使用]、分流手術及硬化治療不應作為預防靜脈曲張首次出血的主要治療方法，其他諸如血管緊張素轉換酶抑制劑血管緊張素受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、螺內酯等是否有降低門靜脈壓力/預防出血的作用尚待大規(guī)模臨床研究驗證。

    三、急性活動性出血的控制

    首次急性活動性出血平均發(fā)病率約為15%,控制急性活動性出血主要的治療措施包括：（1）血容量復蘇：復蘇的目的是維持組織灌注，應謹慎地輸注濃縮紅細胞，以維持血紅蛋白水平在70?80g/L之間，過度輸血或輸液有可能導致繼續(xù)或再發(fā)出血。（2）使用血管活性藥物：一旦懷疑有出血，應當立即使用血管活性藥物，至少在內鏡檢查或治療30分鐘前開始并持續(xù)3——5天。（3）內鏡下治療：內鏡下套扎治療、硬化治療和組織粘合劑（氰基丙烯酸酯）的注射治療均可作為治療食管胃靜脈曲張出血的一線療法。多項薈萃分析表明，內鏡下硬化治療與血管活性藥物效果相似但有更多的不良反應。因此，在活動性食管靜脈曲張出血時，首選套扎治療，但如果套扎有困難，也可使用硬化治療。若為胃靜脈曲張出血，由于曲張靜脈直徑大、血流速度快，硬化治療不能有效止血。因此，推薦組織粘合劑注射作為胃靜脈曲張出血的首選方法。

    （4）使用抗生素：抗生素可通過降低門脈壓促進止血，減少再出血及感染，提高止血率及生存率。推薦使用喹諾酮類，對重度肝硬化或對喹諾酮耐藥患者，推薦頭孢曲松等抗生素。（5）氣囊壓迫：氣囊壓迫可使出血得到有效控制，但再出血率高，應與藥物聯合應用或作為內鏡下治療前的過渡療法以及那些準備進行確定治療[如經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）]的臨時處理措施，最多使用24小時。（6）TIPS:在初次藥物和內鏡治療之后，治療失敗的高危風險患者（如Child-PughC級<14分或B級伴有活動性出血），早期TIPS治療較標準治療能顯著降低出血失敗控制率（出血控制失敗率）、再出血率及病死率。（7）其他：對難以控制的出血或者是盡管使用藥物、內鏡治療仍復發(fā)的患者可采用外科手術治療。

    四、再出血的預防（二級預防）

    急性靜脈曲張出血停止后，再出血率的中位數為60%,病死率為33%.因此，一級預防（預防再出血）至關重要。一般一級預防在首次靜脈曲張出血6天后開始進行。β受體阻斷劑聯合套扎是肝硬化患者預防再出血首選方案。近幾年有學者提出套扎治療在食管曲張靜脈再次出血病死率和不良反應均優(yōu)于硬化治療。

    預防再出血的主要措施包括：（1）非選擇性β受體阻斷劑聯合套扎治療：是肝硬化患者預防再出血首選的治療，其再出血率較單一治療低。（2）單純非選擇性β受體阻斷劑：適用于不能或不愿意接受內鏡套扎治療的肝硬化患者再次出血預防。（3）單純內鏡下治療：適用于有β受體阻斷劑禁忌證或不耐受患者，對于套扎操作困難的患者也可選用硬化治療。目前，部分學者認同先套扎再硬化的序貫治療方案。（4）TIPS:內鏡與藥物預防再出血失敗的患者采用帶聚四氟乙烯覆蓋支架的TIPS是首選方案。（5）外科分流術：如果不能使用TIPS,外科分流術是A和B級患者的一種替代選擇。（6）肝移植：對適合行肝移植的患者，在專門的移植中心進行，可提供良好的長期結果，TIPS可用作肝移植的橋梁。

    肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血在臨床上較為常見，是肝硬化患者主要致命因素之一。近幾年的研究證實了非選擇性β受體阻滯劑在預防食管胃靜脈曲張出血中的作用，血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑及螺內酯等藥物降低門靜脈壓力的作用尚不確定，有待多中心隨機雙盲實驗進一步驗證。對于急性食管胄靜脈曲張出血可運用多種手段來控制出血，其中早期TIPS用來治療具有高危治療失敗風險患者的觀點與以往有所不同，在BavenoV等國際會議上已得到了大多數專家的認同。在肝硬化食管胃靜脈曲張急性出血得到控制后要根據患者身體狀況、經濟條件及治療意愿等早期應用藥物、內鏡、介入和（或）外科治療等方法來預防再次出血的發(fā)生，以延緩肝硬化疾病的進展，改善肝硬化患者的預后。

    摘自：臨床內科雜志2014年9月第31卷第9期

    武漢大學人民醫(yī)院消化內科  陳明鍇  郝虎