新一輪“國(guó)考”開啟，病案首頁(yè)準(zhǔn)備好了嗎？
新一輪“國(guó)考”又來了，首頁(yè)準(zhǔn)備好了嗎？
10月13日，國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)了《關(guān)于啟動(dòng)2022年度二級(jí)和三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核有關(guān)工作的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》）。其中對(duì)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)上報(bào)相關(guān)工作進(jìn)行了指導(dǎo)：
圖源：國(guó)家衛(wèi)健委官網(wǎng)
《通知》指出，參加考核的各有關(guān)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照要求，統(tǒng)一使用《關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒感染相關(guān)ICD代碼的通知》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)函〔2020〕58號(hào)）、《國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局關(guān)于調(diào)整國(guó)家限制類技術(shù)對(duì)應(yīng)國(guó)際疾病分類代碼的通知》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)質(zhì)量便函〔2022〕113號(hào)）、《疾病分類代碼國(guó)家臨床版2.0》《手術(shù)操作分類代碼國(guó)家臨床版3.0》和調(diào)整后的部分手術(shù)操作分類代碼類別目錄（見下圖），規(guī)范填寫住院病案首頁(yè)，并按照《績(jī)效考核與醫(yī)療質(zhì)量管理住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)采集質(zhì)量與接口標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）》將2022年住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)上傳至國(guó)家醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。
圖源：國(guó)家衛(wèi)健委官網(wǎng)
此外，《通知》指出，已參加2021年度績(jī)效考核的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照上述要求，于每月15日前將上一個(gè)月的住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)上傳至國(guó)家醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。新納入考核的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于11月15日前將2020全年、2021全年、2022年1月至10月的住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)上傳至國(guó)家醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。
2022年12月起，每月15日前完成上一個(gè)月住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)上傳工作。
病案首頁(yè)為何對(duì)“國(guó)考”如此重要
病案首頁(yè)數(shù)據(jù)對(duì)于國(guó)考成績(jī)的體現(xiàn)至關(guān)重要：二級(jí)、三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核從病案首頁(yè)中自動(dòng)提取數(shù)據(jù)的有7個(gè)，包括反映醫(yī)院功能定位的出院患者手術(shù)占比、出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比、出院患者三級(jí)/四級(jí)手術(shù)比例3個(gè)指標(biāo)，以及反映質(zhì)量安全的手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率、I類切口手術(shù)部位感染率、單病種質(zhì)量控制、低風(fēng)險(xiǎn)組病例死亡率4項(xiàng)指標(biāo)。共占國(guó)家檢測(cè)指標(biāo)的26.92%，其中有三/四級(jí)手術(shù)比例、出院患者手術(shù)占比這2個(gè)指標(biāo)是超高分值，達(dá)到了100分。
經(jīng)過系統(tǒng)梳理這7個(gè)指標(biāo)，幾乎涉及大部分首頁(yè)數(shù)據(jù)項(xiàng)目：
首頁(yè)數(shù)據(jù)上報(bào)，有哪些問題？
病案首頁(yè)數(shù)據(jù)不僅分值占比高，而且其涉及的技術(shù)環(huán)節(jié)也多，填報(bào)錯(cuò)誤的比重較高。根據(jù)相關(guān)調(diào)查，公立醫(yī)院績(jī)效考核病案首頁(yè)數(shù)據(jù)上報(bào)HQMS提示報(bào)錯(cuò)主要由以下幾個(gè)原因造成：
1.未完成報(bào)送所有出院患者的病案首頁(yè)
解決方案：查缺補(bǔ)漏，確保數(shù)據(jù)報(bào)送完整；
2.不符合接口采集標(biāo)準(zhǔn)
必填項(xiàng)和條件必填項(xiàng)未填寫
（1）必填項(xiàng)：不能為空或NULL，如無(wú)數(shù)據(jù)，填寫英文“-”，否則計(jì)為缺項(xiàng)；
（2）條件必填項(xiàng)：滿足條件時(shí)必填，如無(wú)數(shù)據(jù)，填寫英文“-”，否則計(jì)為缺項(xiàng)；
（3）為了保障分析計(jì)算，重點(diǎn)字段不允許填寫英文“-”：病案號(hào)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、性別、入院途徑、主要診斷、離院方式、住院總費(fèi)用等，詳見接口標(biāo)準(zhǔn)文檔。
不符合邏輯校驗(yàn)規(guī)則
（1）患者信息、費(fèi)用信息、診療信息、住院信息的邏輯規(guī)則；
患者信息：核查年齡、婚姻狀態(tài)與聯(lián)系人關(guān)系
費(fèi)用信息：對(duì)總費(fèi)用、自付金額、住院總費(fèi)用與分項(xiàng)費(fèi)用之和關(guān)系校驗(yàn)
診療信息：對(duì)性別與診斷編碼校驗(yàn)、診斷編碼范圍校驗(yàn)、有輸血收費(fèi)與血型校驗(yàn)
住院信息：對(duì)入院時(shí)間、出院時(shí)間、實(shí)際住院天數(shù)、主要手術(shù)及操作術(shù)者的校驗(yàn)
如： 病人是醫(yī)囑離院或轉(zhuǎn)院，并沒有死亡，但是醫(yī)生在病案首頁(yè)“尸檢”一欄填寫了“否”或“是”。病人沒有死亡，“尸檢”一欄正確的填寫方式為系統(tǒng)默認(rèn)的“-”。其次是患者還未達(dá)到結(jié)婚年齡，醫(yī)生在病案首頁(yè)上“婚姻”一欄卻選擇了“是”。
（2）填寫內(nèi)容不在接口標(biāo)準(zhǔn)要求的值域范圍中
3. 極端值和濫用”-”的問題
4. 出院診斷填寫錯(cuò)誤
如患者肺惡性腫瘤第二次入院的主要目的是化療，此次主要診斷是“肺惡性腫瘤術(shù)后化療”，而不是“肺惡性腫瘤”。
持續(xù)加強(qiáng)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理很關(guān)鍵
績(jī)效考核結(jié)果的公正性、客觀性，與數(shù)據(jù)的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性密切相關(guān)，而數(shù)據(jù)的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整在很大程度上與醫(yī)院的信息化程度、內(nèi)部管理水平有很大關(guān)系。在10月14日國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局召開的2021年度國(guó)家公立醫(yī)院績(jī)效考核工作視頻會(huì)議上。國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局副局長(zhǎng)李大川在會(huì)上再次強(qiáng)調(diào)，要加強(qiáng)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理，合理運(yùn)用考核結(jié)果。
如何提升病案首頁(yè)數(shù)據(jù)上報(bào)質(zhì)量，主要著重關(guān)注這幾點(diǎn)：
1.成立專管部門，加強(qiáng)校驗(yàn)，避免漏報(bào)誤報(bào)
目前多數(shù)醫(yī)院的管理模式是，國(guó)考數(shù)據(jù)來自各個(gè)部門，由一個(gè)部門匯總，所以會(huì)出現(xiàn)人員不負(fù)責(zé)任而導(dǎo)致的數(shù)據(jù)填報(bào)錯(cuò)誤情況。兩種辦法解決：
一是成立運(yùn)營(yíng)管理部，負(fù)責(zé)匯總數(shù)據(jù)，校驗(yàn)數(shù)據(jù)，人員來自各個(gè)部門，形成分工負(fù)責(zé)的機(jī)制。
二是建立校驗(yàn)邏輯。不符合邏輯校驗(yàn)規(guī)則兩種情況，一是患者信息，費(fèi)用信息，診療信息和住院信息的邏輯不對(duì)，二是填寫內(nèi)容不在接口標(biāo)準(zhǔn)要求的值域范圍內(nèi)。可以對(duì)兩年相差特別大的值，或者相同值，通過基準(zhǔn)比、同期比等形式建立邏輯判斷，自動(dòng)檢索填寫錯(cuò)誤。
2.提高管理水平，認(rèn)真學(xué)習(xí)手冊(cè)，理解公式含義
在三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核的體系中，指標(biāo)是關(guān)鍵，為了保證考核的標(biāo)準(zhǔn)化，項(xiàng)目組制訂了《三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核操作手冊(cè)（2019版）》，分十個(gè)方面對(duì)指標(biāo)進(jìn)行了詳細(xì)說明，數(shù)據(jù)填報(bào)人要仔細(xì)閱讀，明白指標(biāo)定義和取數(shù)口徑，避免錯(cuò)誤而丟分。
3.高度重視病案首頁(yè)
病案質(zhì)量被很多醫(yī)院視為硬傷，一直強(qiáng)調(diào)，但始終未有任何改進(jìn)。提高病案其實(shí)非常復(fù)雜，不光是技術(shù)層面問題，還存在激勵(lì)機(jī)制方面的問題。比如一家醫(yī)院導(dǎo)向是四級(jí)手術(shù)，那么醫(yī)生就會(huì)低碼高編，醫(yī)院為了取得好成績(jī)，也就默許了這種行為，導(dǎo)致病案與實(shí)際脫離現(xiàn)象嚴(yán)重。而且很多地區(qū)的ICD編碼和醫(yī)保支付編碼也不是一套，導(dǎo)致大家對(duì)ICD編碼不重視，只關(guān)注醫(yī)保編碼。我們認(rèn)為先從機(jī)制上把醫(yī)生的行為扭過來，再?gòu)募夹g(shù)上改進(jìn)會(huì)容易一些。
4.提高信息化水平，保證上傳數(shù)據(jù)接口正確。
數(shù)據(jù)上傳是數(shù)據(jù)填報(bào)最后一步，要保證數(shù)據(jù)接口的穩(wěn)定和正確，避免前功盡棄。信息化建設(shè)不僅體現(xiàn)在電子病歷等級(jí)評(píng)定上，還應(yīng)用在醫(yī)院管理的方方面面的，而且是和管理水平息息相關(guān)的。
其實(shí)，三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核考的不僅是醫(yī)院的學(xué)科水平，也考出了醫(yī)院的管理水平，尤其體現(xiàn)在數(shù)據(jù)填報(bào)這種初級(jí)管理上，這方面出現(xiàn)問題就充分表明，這家醫(yī)院的管理水平有相當(dāng)大的提升空間。
文章來源：
三級(jí)公立醫(yī)院考核數(shù)據(jù)填報(bào)中的這些“低級(jí)錯(cuò)誤”是常見“丟分項(xiàng)”，惠宏醫(yī)管。
二級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核培訓(xùn)班掛網(wǎng)培訓(xùn)課，作者：尚爾嵩；
國(guó)家病案管理質(zhì)量控制中心，病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)控工作情況匯報(bào)
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