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病理生理機(jī)制及發(fā)病機(jī)理：

精索內(nèi)睪丸靜脈形成的蔓狀叢發(fā)生擴(kuò)張?jiān)龃只蛴厍?，稱為精索靜脈曲張。輕者無(wú)癥狀，重者引起墜脹不適，還可以影響睪丸的生精功能。青春期后發(fā)病率逐漸增高，可能與身體發(fā)育，睪丸體積增大以及睪丸血供增多有關(guān)。左側(cè)者80－90%,雙側(cè)者少于20%，主要原因：

①左側(cè)精索靜脈呈直角進(jìn)入左腎靜脈，而右側(cè)精索呈銳角進(jìn)入下腔靜脈；

②左側(cè)精索鄰近的結(jié)締組織薄弱或提睪肌發(fā)育不全，削弱了精索內(nèi)靜脈周圍靜脈壁的依托作用；

③左側(cè)精索內(nèi)靜脈的瓣膜缺損或關(guān)閉不全多于右側(cè)；

④左側(cè)精索內(nèi)靜脈位于乙狀結(jié)腸后面，易受腸道壓迫影響其通暢；

⑤左腎靜脈位于主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈之間，腎靜脈受壓可能影響精索內(nèi)靜脈回流，出現(xiàn)所謂胡桃夾現(xiàn)象；

⑥右髂總動(dòng)脈可使左髂總靜脈受壓，影響左輸精管靜脈回流。

引起不育常見于：

①睪丸溫度增高影響精子發(fā)育的內(nèi)環(huán)境：精索靜脈曲張的病人睪丸溫度比正常人平均升高0.6-0.8℃；

②精索靜脈內(nèi)壓力增高：在精索靜脈高壓的影響下，睪丸內(nèi)新陳代謝的廢物蓄積，不易排出，影響精子生成；

③睪丸組織內(nèi)：血液內(nèi) co2蓄積出現(xiàn)低氧和碳酸增高，造成乳酸的蓄積，干擾睪丸的正常代謝，影響精子發(fā)生。

近年來(lái)，隨著研究的深入，腎臟分泌的前列腺素逆流進(jìn)入睪丸引起生精障礙得到廣泛提倡與認(rèn)同，其可能原因：1.減少睪丸血流量。2.加強(qiáng)了附性腺的收縮，使精子不易在附睪成熟。3.直接抑制作用。抑制睪丸內(nèi)分泌功能：精索靜脈曲張會(huì)損害睪丸間質(zhì)細(xì)胞，影響睪酮的分泌，FSH、LH升高，T、雙氫睪酮下降。

診斷：

臨床表現(xiàn)：久站出現(xiàn)陰囊墜脹感,平臥休息后減輕，但是需注意其癥狀與曲張程度不一致。體格檢查時(shí)陰囊可見迂曲、擴(kuò)張蔓狀血管叢，觸診曲張靜脈像蚯蚓團(tuán)狀。

一般體格檢查時(shí)靜脈曲張分為四級(jí)：

三級(jí): 站立可看到擴(kuò)張靜脈在陰囊皮膚突現(xiàn)；

二級(jí): 捫診時(shí)觸及擴(kuò)張靜脈；

一級(jí): 觸診不明顯,但Valsalva試驗(yàn)時(shí)可出現(xiàn)；

0 級(jí): 無(wú)曲張, Valsalva試驗(yàn)不能出現(xiàn)。

臨床常結(jié)合生殖系彩超，彩超見精索內(nèi)靜脈返流分為三級(jí)：

Ⅰ級(jí)：精索內(nèi)靜脈血液淤積，但無(wú)自發(fā)性返流；

Ⅱ級(jí):  精索靜脈間歇返流；

Ⅲ 級(jí)：精索靜脈發(fā)生持續(xù)性返流。

治療：

精索靜脈曲張伴有不育或精液異常者不論癥狀輕重均可作為手術(shù)治療指征。常見術(shù)式有精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎、顯微鏡或腹腔鏡精索靜脈結(jié)扎、精索內(nèi)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)、精索鞘膜折疊縫合術(shù)，經(jīng)皮栓塞。這么多種手術(shù)方案，作為臨床醫(yī)生需結(jié)合自身技能、科室發(fā)展情況及患者需求等綜合考慮，選擇合適的治療方案。

手術(shù)治療方式的探討：

1、傳統(tǒng)精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)后，患者生育率改善情況怎樣？

部分靜索靜脈曲張患者（包括一些曲張程度并不太重的患者）手術(shù)后精液質(zhì)量改善，恢復(fù)生育能力，也有部分患者實(shí)施常規(guī)的精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)并沒有達(dá)到預(yù)期的治療效果，少部分患者手術(shù)反而讓病情更加重，這需要我們行該手術(shù)時(shí)需向患者及家屬交代清楚手術(shù)意義及風(fēng)險(xiǎn)。

2、術(shù)中保留睪丸動(dòng)脈和淋巴管的有多大意義？

睪丸動(dòng)脈保留與否，主要在于手術(shù)入路的選擇。內(nèi)環(huán)口水平以上的可以選擇不保留睪丸動(dòng)脈，腹股溝管和外環(huán)口切口應(yīng)該保留，否則術(shù)后易并發(fā)睪丸萎縮。保留淋巴管的目的是為了防止術(shù)后睪丸鞘膜積液的發(fā)生。這種情況臨床并不少見，術(shù)后并發(fā)睪丸鞘膜積液比例并不低，睪丸鞘膜積液常發(fā)生于手術(shù)后1周～44個(gè)月。大部分行保留睪丸動(dòng)脈術(shù)式的患者，其淋巴管也基本上得到了保留。

所以，動(dòng)脈保留與否跟術(shù)后睪丸鞘膜積液的發(fā)生率有著直接的關(guān)系。而我們?cè)谂R床中進(jìn)行精索靜脈結(jié)扎時(shí)是否要分離出動(dòng)脈、淋巴管而進(jìn)行保留：持肯定觀點(diǎn)者必須考慮到其所帶來(lái)的幾個(gè)缺點(diǎn)：分離較困難，手術(shù)時(shí)間要長(zhǎng)；將靜脈誤認(rèn)為是動(dòng)脈或淋巴管而漏扎，術(shù)后易復(fù)發(fā)。總的來(lái)說(shuō)，在進(jìn)行高位結(jié)扎時(shí)沒必要刻意分離。

3、如何選擇合適的切口？

腹膜后精索內(nèi)靜脈結(jié)扎即在內(nèi)環(huán)上方腹膜后徑路結(jié)扎，解剖層次較深，充分游離并推開腹膜后仍可獲得滿意的術(shù)野，精索內(nèi)靜脈很少分支不易漏扎。術(shù)中盡量找到所有曲張的靜脈，無(wú)需特別分離睪丸動(dòng)脈和淋巴管。經(jīng)腹股溝入路：解剖層次較淺，易于顯露，但精索內(nèi)靜脈分支較多易漏扎靜脈和誤扎精索內(nèi)動(dòng)脈。

術(shù)中易發(fā)現(xiàn)存在的提睪肌靜脈曲張，可顯示和結(jié)扎精索外靜脈和引帶靜脈，有利于防止術(shù)后復(fù)發(fā)，但可能造成靜脈側(cè)支循環(huán)和淋巴管的損傷，并發(fā)附睪炎、睪丸鞘膜積液、陰囊水腫、翠丸萎縮等。

目前隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，大部分醫(yī)院泌尿男科都已經(jīng)獨(dú)立開展顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)，其可有效避免上述并發(fā)癥的存在，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高臨床獲益。

4、腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎優(yōu)勢(shì)在哪？

腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)并不是一種全新的手術(shù)方式，只是高位結(jié)扎的入路和操作方式的不同。其優(yōu)勢(shì)主要表現(xiàn)為：

①視野清晰，易分辨精索動(dòng)、靜脈，避免誤扎而引起睪九萎縮；

②精索動(dòng)、靜脈被放大，結(jié)扎方便，不易遺漏；

③結(jié)扎位置高，不會(huì)損傷輸精管及動(dòng)、靜脈；

④可以避免經(jīng)腹股溝途徑或腹膜后途經(jīng)引起的血管損傷⑤對(duì)雙側(cè)精索靜脈曲張可同時(shí)于術(shù)，不需另外切口。一般來(lái)說(shuō)，對(duì)于單側(cè)精索靜脈高位結(jié)扎大可不必，雙側(cè)精索靜脈曲張則可以選用。