克羅恩病診治體會
2019-04-01 15:44
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來源：愛愛醫(yī)
作者：闞文軍
責(zé)任編輯：點滴管
[導(dǎo)讀] 克羅恩病主要由于感染因素和免疫因素引起，有些患者具有典型的腹痛、腹瀉癥狀，通過X線或者腸鏡檢查容易診斷，有些患者起病隱匿，常因并發(fā)癥就診，如腸梗阻、出血、穿孔、惡性變，臨床上出現(xiàn)不明原因的營養(yǎng)不良、貧血、低熱或者間歇高熱的患者，突然出現(xiàn)上訴并發(fā)癥，應(yīng)考慮到克羅恩病可能，避免誤診。
克羅恩病是一種病因不清的胃腸道慢性炎癥性疾病，特征是腸壁全層受累，病變呈跳躍式分布，從口腔至**全消化道均可受累，多見于末端回腸和鄰近結(jié)腸。
克羅恩病是肉芽腫性病變，可以侵及局部淋巴結(jié)。病變腸壁增厚，纖維組織增生及水腫，腸腔變窄，近端腸管擴張，并與其他腸管或器官產(chǎn)生內(nèi)瘺或皮膚外瘺，常見的有回盲腸瘺、回結(jié)腸瘺、回腸外瘺。有的病變可粘著融合形成一團，其中可有膿腫形成，偶有輸尿管被包裹在腹膜后炎癥包塊之中，出現(xiàn)輸尿管積水或者腎盂積水。
早期病理改變粘膜充血水腫，出現(xiàn)潰瘍，慢性期粘膜隆起增生呈現(xiàn)“鵝卵石”特征性改變。 克羅恩病診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、X線或者腸鏡檢查。
對于中青年患者出現(xiàn)慢性反復(fù)發(fā)作性右下腹或臍周疼痛，伴有腹瀉，腹部包塊、發(fā)熱等表現(xiàn)，X線或者腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)腸道炎性病變，主要在回腸末段與鄰近結(jié)腸，并且階段性分布，排除腸道其他感染性或非感染性炎癥及腸道腫瘤，既可診斷本病，如果非典型病例，活檢見到粘膜固有層非干酪樣壞死性肉芽腫或者大量淋巴細胞聚集即可明確診斷。
鑒別診斷主要包括：
1.腸結(jié)核：多繼發(fā)于肺結(jié)核，病變累及回盲部，無階段性分布特征，結(jié)核菌素試驗陽性可以鑒別；
2.潰瘍性結(jié)腸炎：病變局限于大腸粘膜與粘膜下層，臨床表現(xiàn)為腹瀉、粘液膿血便、腹痛；
3.小腸惡性淋巴瘤：病變局限于小腸，部分患者呈多灶性分布，B超或者CT檢查腸壁明顯增厚，腹腔淋巴結(jié)腫大，可以鑒別。
治療無確切方法，目的是控制病變活動，防止并發(fā)癥。包括：
1. 給予高營養(yǎng)、低渣飲食，適當(dāng)補充葉酸、維生素B12等多種維生素及微量元素；
2. 氨基水楊酸制劑，柳氮磺胺吡啶僅適用于病變局限在結(jié)腸者，美沙拉嗪作用范圍較廣，能夠在回腸、結(jié)腸定位釋放，且可作為緩解期維持治療用藥；
3. 糖皮質(zhì)激素，是目前控制病情活動最有效的藥物,一般在開始時用較大劑量，1周后逐步減量，以后再用小劑量維持半年或者更長時間，但反復(fù)應(yīng)用作用減退，出現(xiàn)外科并發(fā)癥時禁止使用；
4. 抗菌藥物，腸道抗菌藥物可使癥狀好轉(zhuǎn)，但其作用機制尚未闡明，可能非單純控制腸道細菌感染，腸道細菌產(chǎn)生大量抗原，加重腸道免疫反應(yīng)，細菌受抑制后腸道免疫反應(yīng)減輕，癥狀與病變好轉(zhuǎn)；
5. 免疫抑制劑，如硫唑嘌呤或6-巰基嘌呤，最近有報道應(yīng)用環(huán)孢素A，但效果不確切，容易產(chǎn)生副作用，在急性期配合腸道抗菌藥物、腎上腺皮質(zhì)激素可增加療效；
6. 全胃腸外營養(yǎng)或者腸內(nèi)營養(yǎng)支持，使腸道得到休息，急性期應(yīng)用全胃腸外營養(yǎng)可使60%的患者癥狀得到緩解，且小腸病變的緩解率高于大腸病變；
7. 手術(shù)治療，需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，由于手術(shù)后復(fù)發(fā)率高，僅適用于完全性腸梗阻、瘺管與膿腫形成、急性穿孔或者不能控制的大出血。
克羅恩病是肉芽腫性病變，可以侵及局部淋巴結(jié)。病變腸壁增厚，纖維組織增生及水腫，腸腔變窄，近端腸管擴張，并與其他腸管或器官產(chǎn)生內(nèi)瘺或皮膚外瘺，常見的有回盲腸瘺、回結(jié)腸瘺、回腸外瘺。有的病變可粘著融合形成一團，其中可有膿腫形成，偶有輸尿管被包裹在腹膜后炎癥包塊之中，出現(xiàn)輸尿管積水或者腎盂積水。
早期病理改變粘膜充血水腫，出現(xiàn)潰瘍，慢性期粘膜隆起增生呈現(xiàn)“鵝卵石”特征性改變。 克羅恩病診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、X線或者腸鏡檢查。
圖片來源：123RF
對于中青年患者出現(xiàn)慢性反復(fù)發(fā)作性右下腹或臍周疼痛，伴有腹瀉，腹部包塊、發(fā)熱等表現(xiàn)，X線或者腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)腸道炎性病變，主要在回腸末段與鄰近結(jié)腸，并且階段性分布，排除腸道其他感染性或非感染性炎癥及腸道腫瘤，既可診斷本病，如果非典型病例，活檢見到粘膜固有層非干酪樣壞死性肉芽腫或者大量淋巴細胞聚集即可明確診斷。
鑒別診斷主要包括：
1.腸結(jié)核：多繼發(fā)于肺結(jié)核，病變累及回盲部，無階段性分布特征，結(jié)核菌素試驗陽性可以鑒別；
2.潰瘍性結(jié)腸炎：病變局限于大腸粘膜與粘膜下層，臨床表現(xiàn)為腹瀉、粘液膿血便、腹痛；
3.小腸惡性淋巴瘤：病變局限于小腸，部分患者呈多灶性分布，B超或者CT檢查腸壁明顯增厚，腹腔淋巴結(jié)腫大，可以鑒別。
治療無確切方法，目的是控制病變活動，防止并發(fā)癥。包括：
1. 給予高營養(yǎng)、低渣飲食，適當(dāng)補充葉酸、維生素B12等多種維生素及微量元素；
2. 氨基水楊酸制劑，柳氮磺胺吡啶僅適用于病變局限在結(jié)腸者，美沙拉嗪作用范圍較廣，能夠在回腸、結(jié)腸定位釋放，且可作為緩解期維持治療用藥；
3. 糖皮質(zhì)激素，是目前控制病情活動最有效的藥物,一般在開始時用較大劑量，1周后逐步減量，以后再用小劑量維持半年或者更長時間，但反復(fù)應(yīng)用作用減退，出現(xiàn)外科并發(fā)癥時禁止使用；
4. 抗菌藥物，腸道抗菌藥物可使癥狀好轉(zhuǎn)，但其作用機制尚未闡明，可能非單純控制腸道細菌感染，腸道細菌產(chǎn)生大量抗原，加重腸道免疫反應(yīng)，細菌受抑制后腸道免疫反應(yīng)減輕，癥狀與病變好轉(zhuǎn)；
5. 免疫抑制劑，如硫唑嘌呤或6-巰基嘌呤，最近有報道應(yīng)用環(huán)孢素A，但效果不確切，容易產(chǎn)生副作用，在急性期配合腸道抗菌藥物、腎上腺皮質(zhì)激素可增加療效；
6. 全胃腸外營養(yǎng)或者腸內(nèi)營養(yǎng)支持，使腸道得到休息，急性期應(yīng)用全胃腸外營養(yǎng)可使60%的患者癥狀得到緩解，且小腸病變的緩解率高于大腸病變；
7. 手術(shù)治療，需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，由于手術(shù)后復(fù)發(fā)率高，僅適用于完全性腸梗阻、瘺管與膿腫形成、急性穿孔或者不能控制的大出血。
克羅恩病主要由于感染因素和免疫因素引起，有些患者具有典型的腹痛、腹瀉癥狀，通過X線或者腸鏡檢查容易診斷，有些患者起病隱匿，常因并發(fā)癥就診，如腸梗阻、出血、穿孔、惡性變，臨床上出現(xiàn)不明原因的營養(yǎng)不良、貧血、低熱或者間歇高熱的患者，突然出現(xiàn)上訴并發(fā)癥，應(yīng)考慮到克羅恩病可能，避免誤診。本人曾有1例克羅恩病誤診結(jié)腸癌患者，術(shù)后腸瘺，經(jīng)久不愈，治療十分棘手，值得同行注意。
參考文獻：
1.葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)，第6版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：412-416.
2.吳階平 裘法祖。黃家駟外科學(xué)第6版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000:1085-1088.
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