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關(guān)于后尿道損傷的處理，我想起了一個(gè)很古老的問(wèn)題：尿道損傷后續(xù)的問(wèn)題到底是什么導(dǎo)致的？是由最初的尿道損傷導(dǎo)致，還是損傷后的結(jié)果所致，或者是處理尿道損傷的方式所致？這個(gè)問(wèn)題就提示我們后尿道損傷所導(dǎo)致的一系列的問(wèn)題不僅和最初的損傷有關(guān)，還和處理方式有關(guān)，因此選擇什么樣的方式去處理后尿道損傷就顯得格外重要。

后尿道損傷的主要原因是外傷導(dǎo)致的骨盆骨折，而其他損傷如醫(yī)源性損傷、刀槍傷等。我們都知道后尿道的位置相對(duì)固定，如果骨盆受到嚴(yán)重的外傷以后會(huì)導(dǎo)致骨盆變形，會(huì)牽拉恥骨前列腺韌帶，從而導(dǎo)致尿道前列腺部發(fā)生位移，會(huì)撕裂前列腺部和膜部交界的尿道。而醫(yī)源性損傷相對(duì)較輕，多是由于操作不恰當(dāng)導(dǎo)致，應(yīng)當(dāng)盡量避免。

由于后尿道的損傷多是由于骨盆骨折所致，因此治療方面需要根據(jù)患者的全身癥狀。骨盆骨折的患者往往會(huì)有嚴(yán)重的內(nèi)出血，因此需要補(bǔ)充血容量，防止休克，保護(hù)重要臟器功能及預(yù)防感染等。而對(duì)于損傷尿道的處理要根據(jù)尿道損傷的情況，判斷尿道損傷的嚴(yán)重程度不僅要根據(jù)患者的癥狀，如有無(wú)尿道口滲血、會(huì)陰區(qū)腫脹程度、排尿情況等，還要根據(jù)患者的檢查情況，最常用檢查就是尿道造影，了解尿道損傷程度。如果損傷不嚴(yán)重，可以嘗試留置導(dǎo)尿，如果成功導(dǎo)尿，并引出尿液，則繼續(xù)留置導(dǎo)尿至2周以上。如果留置導(dǎo)尿未能成功，則不要再多次嘗試，避免進(jìn)一步損傷尿道，可行膀胱造瘺術(shù)。但是如果膀胱內(nèi)無(wú)尿液，呈空虛狀態(tài)，這時(shí)候應(yīng)該行開放手術(shù)進(jìn)行造瘺。這種情況還有一種方式可以選擇，就是尿道會(huì)師術(shù)。如果患者需要行開放性手術(shù)治療，這個(gè)時(shí)候可以同時(shí)行尿道會(huì)師術(shù)。方法就是從膀胱內(nèi)插入金屬探子，然后再?gòu)哪虻劳饪诓迦肓硪粋€(gè)尿道金屬條，兩個(gè)尿道金屬條進(jìn)行會(huì)師，然后再在尿道探子的引導(dǎo)下進(jìn)行留置導(dǎo)尿。這里需要區(qū)分的是尿道會(huì)師不同于尿道端端吻合，尿道會(huì)師只是打通了尿道的連續(xù)性。一般現(xiàn)在不主張一期吻合，這個(gè)問(wèn)題在開篇已經(jīng)留下伏筆，一期吻合后尿道狹窄的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)降低，但是術(shù)后性功能和尿失禁的發(fā)生率明顯高于二期手術(shù)。因此尿道損傷后的一期處理就是解除尿潴留或者引出尿液，選擇的方式有留置導(dǎo)尿、膀胱造瘺和尿道會(huì)師。后續(xù)的二期手術(shù)主要就是恢復(fù)尿道的連續(xù)性，但是基本上都會(huì)出現(xiàn)尿道狹窄，這個(gè)時(shí)候就需要長(zhǎng)期規(guī)律的行尿道擴(kuò)張術(shù)治療。

尿道損傷的治療策略具有階段性，一般我們認(rèn)為治療分為三個(gè)時(shí)段：損傷發(fā)生后48小時(shí)內(nèi)、損傷后2~14天、損傷后3個(gè)月以后。