加速康復(fù)的代謝手術(shù)圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理研究進(jìn)展
2018-08-01 19:21
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫(yī)
作者：李培哲
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 是通過(guò)外科手術(shù)改建患者胃腸道解剖結(jié)構(gòu)，以減輕患者體質(zhì)量、改善患者代謝紊亂及長(zhǎng)期健康狀況的一種手術(shù)類型。其適應(yīng)證是肥胖或存在相關(guān)合并癥，如2型糖尿病、高血壓及阻塞性睡眠呼吸暫停等.
代謝手術(shù)是通過(guò)外科手術(shù)改建患者胃腸道解剖結(jié)構(gòu)，以減輕患者體質(zhì)量、改善患者代謝紊亂及長(zhǎng)期健康狀況的一種手術(shù)類型。其適應(yīng)癥是肥胖或存在相關(guān)合并癥，如2型糖尿病、高血壓及阻塞性睡眠呼吸暫停等[1]。行代謝手術(shù)患者術(shù)前常存在營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，手術(shù)改變了患者消化道解剖結(jié)構(gòu)及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消化吸收的生理過(guò)程，進(jìn)一步增加了其營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，代謝手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)管理成為圍手術(shù)期管理的重要組成部分。研究表明，基于“加速康復(fù)”(enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS)理念的圍手術(shù)期管理可加快患者術(shù)后恢復(fù)、提高康復(fù)質(zhì)量、縮短住院時(shí)間。充分應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)管理作為ERAS策略的組成之一。已在諸多外科領(lǐng)域被應(yīng)用[2]。本文將圍繞ERAS在代謝手術(shù)患者圍手術(shù)期應(yīng)用情況，重點(diǎn)針對(duì)基于ERAS理念的各項(xiàng)“營(yíng)養(yǎng)管理”措施的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。
代謝手術(shù)患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)估包括術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況、術(shù)前飲食結(jié)構(gòu)、患者依從性和術(shù)后改變飲食行為的能力。對(duì)于患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，相關(guān)指南強(qiáng)調(diào)應(yīng)進(jìn)行全面的營(yíng)養(yǎng)評(píng)定。針對(duì)需要營(yíng)養(yǎng)支持的患者．根據(jù)間接測(cè)熱法(首選)或公式確定目標(biāo)需要量，確保充足的蛋白供給。此外，代謝手術(shù)后，患者胃腸道發(fā)生適應(yīng)性改變，物質(zhì)消化吸收發(fā)生變化，而該人群術(shù)前常存在微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏的問(wèn)題，手術(shù)操作進(jìn)一步增加了患者微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏風(fēng)險(xiǎn)，因此，微量營(yíng)養(yǎng)素成為該人群術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)估中尤為重要的內(nèi)容。
術(shù)前減重是通過(guò)代謝手術(shù)前低或極低熱量飲食，以期減輕患者體質(zhì)量，減小肝臟的體積，增加術(shù)中操作的靈活性，獲得長(zhǎng)期減重效果。2013年美國(guó)更新的指南鑒于已有的研究結(jié)果不統(tǒng)一，降低了對(duì)術(shù)前減重推薦的級(jí)別(降至B級(jí)推薦)。2015年的一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果顯示，術(shù)前減重可降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[3]。在Gerber等開(kāi)展的研究中，分析了9570例行LRYGB患者術(shù)前減重與術(shù)后2年減重效果的關(guān)系，表明術(shù)前減重可提升術(shù)后減重效果，且術(shù)前BMI與術(shù)后減重效果相關(guān)，對(duì)于BMI≥45kg／m2的患者，術(shù)前減重對(duì)術(shù)后減重效果更突出[4]。Thibault等推薦，對(duì)于絕大部分行代謝手術(shù)患者，尤其是對(duì)于BMI較高的患者(BMI≥50kg／m2)，術(shù)前常規(guī)進(jìn)行減重。但對(duì)于術(shù)前體質(zhì)量應(yīng)減輕到何種程度，目前研究尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。此外，對(duì)于糖尿病與非糖尿病人群，術(shù)前減重對(duì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生有無(wú)差異的研究，目前尚無(wú)報(bào)道。
圖片來(lái)源：123RF
我國(guó)ERAS圍手術(shù)期管理專家共識(shí)中明確建議．對(duì)無(wú)胃腸道動(dòng)力障礙患者，術(shù)前6h禁食固體飲食。術(shù)前2h禁食清流質(zhì)。相關(guān)的麻醉協(xié)會(huì)也建議該禁食策略同樣適用于肥胖患者。有研究也提示，對(duì)于行代謝手術(shù)的肥胖患者，術(shù)前2h禁食清流質(zhì)的策略可被充分應(yīng)用[5]。
代謝手術(shù)人群的營(yíng)養(yǎng)管理涉及圍手術(shù)期及出院后的長(zhǎng)期隨訪過(guò)程中。在圍手術(shù)期，已有的研究充分應(yīng)用ERAS理念，針對(duì)代謝手術(shù)人群的特點(diǎn)開(kāi)展了相關(guān)探討，初步證實(shí)了各項(xiàng)圍手術(shù)期措施在臨床實(shí)踐中應(yīng)用的安全性及有效性，包括：微量營(yíng)養(yǎng)素的缺乏與補(bǔ)充，術(shù)前減重效果的探究，以及術(shù)前空腹及口服碳水化合物等。在術(shù)后飲食策略中，現(xiàn)有文獻(xiàn)對(duì)營(yíng)養(yǎng)管理的階段界定及營(yíng)養(yǎng)管理內(nèi)容尚未統(tǒng)一，國(guó)內(nèi)有關(guān)代謝手術(shù)圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理的報(bào)道較少，且現(xiàn)有文獻(xiàn)中營(yíng)養(yǎng)管理實(shí)施的具體內(nèi)容還存在分歧，尚缺乏統(tǒng)一、完善的參考標(biāo)準(zhǔn)。有必要形成規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)管理路徑，為臨床代謝手術(shù)圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理的實(shí)施提供相關(guān)依據(jù)與參考。
參考文獻(xiàn)
[1]RubinoF,NathanDM,EckelRH,etal;DelegatesoftheDiabetesSurgerySummit.MetabolicSurgeryintheTreatmentAlgorithmforType2Diabetes:AJointStatementbyInternationalDiabetesOrganizations[J]．SurgObesRelatDis，2016，12(6)：1144—1162．
[2]ThorellA，MacCormickAD，AwadS，eta1．GuidelinesforPerioperativeCareinBariatricSurgery：EnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS)SocietyRecommendations[J]．WorldJSurg，2016，40(9)：2065—2083．
[3]GerberP，AnderinC，ThorellA．Weightlosspriortobariatricsurgery：anupdatedreviewoftheliterature[J]．ScandJSurg，2015，104(1)：33．39．
[4]GerberP，AndetinC，GustafssonUO，eta1．Weightlossbeforegastricbypassandpostoperativeweightchange：datafromtheScandinavianObesityRegistry(SOReg)[J]．SurgObesRelatDis，2016，12(3)：556—562．
[5]LemanuDP，SrinivasaS，SinghPP，eta1．Optimizingperioperativecareinbariatricsurgerypatients[J]．ObesSurg，2012，22(6)：979—990．
代謝手術(shù)患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)估包括術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況、術(shù)前飲食結(jié)構(gòu)、患者依從性和術(shù)后改變飲食行為的能力。對(duì)于患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，相關(guān)指南強(qiáng)調(diào)應(yīng)進(jìn)行全面的營(yíng)養(yǎng)評(píng)定。針對(duì)需要營(yíng)養(yǎng)支持的患者．根據(jù)間接測(cè)熱法(首選)或公式確定目標(biāo)需要量，確保充足的蛋白供給。此外，代謝手術(shù)后，患者胃腸道發(fā)生適應(yīng)性改變，物質(zhì)消化吸收發(fā)生變化，而該人群術(shù)前常存在微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏的問(wèn)題，手術(shù)操作進(jìn)一步增加了患者微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏風(fēng)險(xiǎn)，因此，微量營(yíng)養(yǎng)素成為該人群術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)估中尤為重要的內(nèi)容。
圖片來(lái)源：123RF
術(shù)前減重是通過(guò)代謝手術(shù)前低或極低熱量飲食，以期減輕患者體質(zhì)量，減小肝臟的體積，增加術(shù)中操作的靈活性，獲得長(zhǎng)期減重效果。2013年美國(guó)更新的指南鑒于已有的研究結(jié)果不統(tǒng)一，降低了對(duì)術(shù)前減重推薦的級(jí)別(降至B級(jí)推薦)。2015年的一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果顯示，術(shù)前減重可降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[3]。在Gerber等開(kāi)展的研究中，分析了9570例行LRYGB患者術(shù)前減重與術(shù)后2年減重效果的關(guān)系，表明術(shù)前減重可提升術(shù)后減重效果，且術(shù)前BMI與術(shù)后減重效果相關(guān)，對(duì)于BMI≥45kg／m2的患者，術(shù)前減重對(duì)術(shù)后減重效果更突出[4]。Thibault等推薦，對(duì)于絕大部分行代謝手術(shù)患者，尤其是對(duì)于BMI較高的患者(BMI≥50kg／m2)，術(shù)前常規(guī)進(jìn)行減重。但對(duì)于術(shù)前體質(zhì)量應(yīng)減輕到何種程度，目前研究尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。此外，對(duì)于糖尿病與非糖尿病人群，術(shù)前減重對(duì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生有無(wú)差異的研究，目前尚無(wú)報(bào)道。
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我國(guó)ERAS圍手術(shù)期管理專家共識(shí)中明確建議．對(duì)無(wú)胃腸道動(dòng)力障礙患者，術(shù)前6h禁食固體飲食。術(shù)前2h禁食清流質(zhì)。相關(guān)的麻醉協(xié)會(huì)也建議該禁食策略同樣適用于肥胖患者。有研究也提示，對(duì)于行代謝手術(shù)的肥胖患者，術(shù)前2h禁食清流質(zhì)的策略可被充分應(yīng)用[5]。
代謝手術(shù)人群的營(yíng)養(yǎng)管理涉及圍手術(shù)期及出院后的長(zhǎng)期隨訪過(guò)程中。在圍手術(shù)期，已有的研究充分應(yīng)用ERAS理念，針對(duì)代謝手術(shù)人群的特點(diǎn)開(kāi)展了相關(guān)探討，初步證實(shí)了各項(xiàng)圍手術(shù)期措施在臨床實(shí)踐中應(yīng)用的安全性及有效性，包括：微量營(yíng)養(yǎng)素的缺乏與補(bǔ)充，術(shù)前減重效果的探究，以及術(shù)前空腹及口服碳水化合物等。在術(shù)后飲食策略中，現(xiàn)有文獻(xiàn)對(duì)營(yíng)養(yǎng)管理的階段界定及營(yíng)養(yǎng)管理內(nèi)容尚未統(tǒng)一，國(guó)內(nèi)有關(guān)代謝手術(shù)圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理的報(bào)道較少，且現(xiàn)有文獻(xiàn)中營(yíng)養(yǎng)管理實(shí)施的具體內(nèi)容還存在分歧，尚缺乏統(tǒng)一、完善的參考標(biāo)準(zhǔn)。有必要形成規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)管理路徑，為臨床代謝手術(shù)圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理的實(shí)施提供相關(guān)依據(jù)與參考。
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[1]RubinoF,NathanDM,EckelRH,etal;DelegatesoftheDiabetesSurgerySummit.MetabolicSurgeryintheTreatmentAlgorithmforType2Diabetes:AJointStatementbyInternationalDiabetesOrganizations[J]．SurgObesRelatDis，2016，12(6)：1144—1162．
[2]ThorellA，MacCormickAD，AwadS，eta1．GuidelinesforPerioperativeCareinBariatricSurgery：EnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS)SocietyRecommendations[J]．WorldJSurg，2016，40(9)：2065—2083．
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[4]GerberP，AndetinC，GustafssonUO，eta1．Weightlossbeforegastricbypassandpostoperativeweightchange：datafromtheScandinavianObesityRegistry(SOReg)[J]．SurgObesRelatDis，2016，12(3)：556—562．
[5]LemanuDP，SrinivasaS，SinghPP，eta1．Optimizingperioperativecareinbariatricsurgerypatients[J]．ObesSurg，2012，22(6)：979—990．
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