1 病例簡(jiǎn)介
患兒,男,河北省定興縣人,1歲3個(gè)月,主因“發(fā)熱、皮疹5 d” 于2010-07-03 T22:00入院?;純? d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高達(dá)38.5℃ ,手足及臀部可見暗紅色皰疹,皰液渾濁,無(wú)肢體抖動(dòng)、嗜睡表現(xiàn),無(wú)惡心、嘔吐,既往體健,按計(jì)劃接種疫苗。父母體健。無(wú)傳染病接觸史,于當(dāng)?shù)丶部夭块T檢測(cè)為腸型病毒71型(EV 71)感染所致手足口病。
入院時(shí)查體:體溫37.1℃ ,心律130次/min。呼吸30次/min,血壓80/60mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),體重10 kg,發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,意識(shí)清,精神可,無(wú)脫水表現(xiàn),手足及臀部可見暗紅色丘疹及皰疹,口腔內(nèi)可見潰瘍,頸部無(wú)抵抗,心肺腹部查體未見異常,四肢肌力及肌張力正常,病理反射未引出,胸部x線檢查心肺膈未見異常。
實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.3×106/L,中性粒細(xì)胞49.3% ,淋巴細(xì)胞45.1% ,血紅蛋白114 g/L,血小板計(jì)數(shù)340×10 9/L ;尿、便常規(guī)正常;肝功能、腎功能、電解質(zhì)正常;葡萄糖6.7 mmol/L,免疫球蛋白(Ig) G 452.2 g/L,IgA 21.3 g/L,IgM 123.2 g/L,補(bǔ)體C3 127.8 g/L,補(bǔ)體C4 37.8 g/L,C反應(yīng)蛋白1.9 g/L;凝血檢查正常;乙肝指標(biāo)抗一HBs陽(yáng)性。
診斷:手足口病
入院后應(yīng)用利巴韋林抗病毒,喜炎平抗感染治療,雙料喉風(fēng)散外用噴于口腔潰瘍處。病情逐漸好轉(zhuǎn),皮疹逐漸消退。入院第4天皮疹已基本消退。但入院第5天出現(xiàn)精神差,站立不穩(wěn),左下肢肌力下降,病理反射征陰性。行腰穿檢查,腦脊液清澈透明,滴速55滴/min,細(xì)胞數(shù)25個(gè)/ml,李凡它實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性,蛋白質(zhì)385 mg/L,葡萄糖3.53 mmoL/L,氯化物122 mmol/L;胸部x 線檢查未見明顯異常;左下肢脛腓骨骨質(zhì)形態(tài)及密度未見改變;血清IgG 455.6 g/L,IgA 19.2 g/L,IgM 123.3 g/L,補(bǔ)體C3 118.4 g/L,補(bǔ)體C4 28.5 g/L,C反應(yīng)蛋白0.3 g/L。
補(bǔ)充診斷:手足口病合并病毒性腦炎
應(yīng)用大劑量甲潑尼龍(天津藥業(yè)焦作有限公司,生產(chǎn)批號(hào)09122301) 10 mg·kg-1 ·d-1,靜脈滴注,應(yīng)用3 d后逐漸減量,繼續(xù)應(yīng)用5 d后停用。丙種球蛋白(華蘭生物工程股份有限公司,生產(chǎn)批號(hào)0909024),2g/kg,靜脈滴注,3 d沖擊治療。并給予甘露醇、神經(jīng)節(jié)苷脂及磷酸肌酸鈉對(duì)癥治療,入院第13天患兒肌力基本恢復(fù),行走正常。第l4天辦理出院手續(xù)。1個(gè)月后隨訪,患兒一切正常。
2 討論
手足口病是由腸道病毒引起的急性傳染病,多發(fā)生在學(xué)齡前兒童,尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高,偶見于成人。引起手足口病的病毒主要為小RNA病毒科、腸道病毒屬的柯薩奇病毒A組16、4、5、7、9、110型,B組2、5、13型,??刹《竞虴V 71,其中以EV 71及柯薩奇病毒A組16型最為常見。通常情況下,EV71型手足口病患兒較柯薩奇病毒A組l6型手足口病患兒病情重,神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥比例高,亞太地區(qū)EV 71分型以C型主,EV 71神經(jīng)毒性的機(jī)制,從細(xì)胞或分子水平仍不明確。有文獻(xiàn)報(bào)道2008年報(bào)告手足口病≤5歲兒童EV 71感染實(shí)驗(yàn)室診斷重癥病例81.59% ,EV 71感染占實(shí)驗(yàn)室診斷死亡病例的96.43% 。手足口病所致腦炎主要表現(xiàn)為無(wú)菌性腦膜炎、腦干腦炎和脊髓灰質(zhì)炎樣的麻痹等多種與神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的疾病。在全球,隨著消滅脊髓灰質(zhì)炎活動(dòng)的開展,急性弛緩性麻痹已經(jīng)得到控制,但EV 71取而代之成為全球范圍內(nèi)最重要的中樞神經(jīng)毒性病原 。
一般認(rèn)為,手足口病并發(fā)腦炎是在病毒感染中毒癥狀最重時(shí)發(fā)生,一般在發(fā)病后1~ 4 d發(fā)生,并且隨病情控制而逐漸得到緩解 。本例患兒經(jīng)積極治療,皮疹逐漸消退,病情好轉(zhuǎn)。在皮疹基本消退后的恢復(fù)期突然發(fā)生腦炎表現(xiàn),經(jīng)應(yīng)用大劑量激素及靜脈滴注丙種球蛋白等積極治療,病情才逐漸得到控制,需要引起臨床醫(yī)生警惕。考慮所感染的病毒株EV 71型毒力強(qiáng) ,不除外病毒變異的可能。因?yàn)闂l件所限,未能行病毒分型。另外,患兒兩次查IgG及IgA均偏低,提示患兒體液免疫功能低下,考慮也是導(dǎo)致患兒病情危重的因素之一。臨床應(yīng)對(duì)明確診斷EV 71病毒株感染的患兒密切觀察,即使是病情緩解過程中也有可能發(fā)生腦炎,引起病情加重。應(yīng)及時(shí)阻斷病情發(fā)展,避免神經(jīng)源性肺水腫、多臟器功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。
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