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    4、 心動過緩、傳導阻滯：為藥物對β1受體的阻斷，對心臟的負性頻率和負性傳導作用所致。對于β受體阻滯劑引起的心動過緩，以往整個醫(yī)界過于敏感。實際上近年來認為，β受體阻滯劑引起心動過緩是藥物發(fā)揮作用的表現(xiàn)形式，應根據(jù)心室率的下降來決定β受體阻滯劑的用藥劑量。用藥后患者在白天清醒安靜時心室率維持在50～60次/分是臨床上理想的治療目標。在患者心律較慢時，必要時可以進行Holter檢查，如果不存在RR長間歇（指大于2秒的長間歇）且心室率在7萬次/24小時以上，可以考慮繼續(xù)原劑量維持用藥；如果用藥后出現(xiàn)明顯的竇房阻滯或竇性停搏，應考慮停用或減量β受體阻滯劑。使用β受體阻滯劑后如出現(xiàn)II度或II度以上的房室傳導阻滯，應停用或減量β受體阻滯劑。

    5、 心力衰竭加重：β受體阻滯劑已經(jīng)成為心力衰竭標準用藥。在國內(nèi)外的治療指南中，明確提出，對所有沒有β受體阻滯劑應用禁忌癥、心功能II、III級的心力衰竭患者，應常規(guī)使用β受體阻滯劑。但β受體阻滯劑具有潛在的加重心力衰竭癥狀的作用，主要是由于藥物的負性肌力作用對心肌收縮力抑制，使心輸出量進一步下降，腎血流量下降導致水鈉潴留加重所致。主要表現(xiàn)在開始使用β受體阻滯劑后的1～2月之內(nèi)，這是導致β受體阻滯劑在心力衰竭患者治療失敗的主要原因之一，也是人們對在心力衰竭使用β受體阻滯劑的主要擔憂所在。

    為避免這一副作用的發(fā)生，在心力衰竭患者應用β受體阻滯劑時應特別注意以下幾點：（1）充分利尿，無明顯的液體潴留的證據(jù)，基本獲得患者的干體重；（2）病情相對穩(wěn)定，已經(jīng)停用靜脈用藥，并已經(jīng)開始口服的ACEI、***和利尿劑的治療，維持穩(wěn)定劑量已經(jīng)2周以上；（3）治療開始時應采用很低的起始劑量（如卡維地洛3.125mg q12h、美托洛爾6.25mg q12h、比索洛爾1.25mg qd），如果患者對小劑量藥物耐受良好，以后逐漸增量（通常每2周增加劑量一次）至目標劑量或最大耐受劑量，（4）需要注意可能發(fā)生的不良反應包括低血壓、液體潴留、心力衰竭惡化或心動過緩和心臟阻滯，并根據(jù)情況適當調(diào)整利尿劑或/和ACEI的劑量；（5）對癥狀不穩(wěn)定或需要住院治療的心功能IV級患者，不推薦使用β受體阻滯劑；（6）對急性左心衰患者，禁用β受體阻滯劑。-6、 脂質(zhì)代謝異常：一般來說與藥物對β2受體的阻滯作用有關。表現(xiàn)為血甘油三酯、膽固醇升高，HDL膽固醇降低。在大劑量長期用藥時可以發(fā)生。建議選用β1選擇性或β1高選擇性的β受體阻滯劑，可以減輕或減少藥物治療帶來的脂質(zhì)代謝紊亂。必要時可以考慮選用調(diào)血脂藥物治療。

    7、 掩蓋低血糖癥狀：由于藥物的對β1受體的阻斷作用使心律下降，引起可以掩蓋早期的低血糖癥狀（心悸），這是β受體阻滯劑長期以來不用于糖尿病患者的主要原因。但今年來大量的臨床研究證實，β受體阻滯劑用于冠心病和心力衰竭患者可以顯著改善這些患者的預后，并且英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）也證實了在糖尿病患者應用β受體阻滯劑的安全性和有效性。β受體阻滯劑在糖尿病患者帶來的效益，遠遠大于這種副作用所引起的后果。因此，在有明確β受體阻滯劑治療適應癥（如冠心病后、心力衰竭）的患者，應常規(guī)使用β受體阻滯劑。

    8、 抑郁：這是由于藥物對神經(jīng)突觸內(nèi)β受體的阻斷影響神經(jīng)遞質(zhì)的釋放或滅活所致。出現(xiàn)明顯的癥狀時，應考慮停藥，也可以考慮換用水溶性β受體阻滯劑如阿替洛爾。

    9、 乏力、陽痿：大劑量長期使用可能發(fā)生。必要時停藥。對具有β受體阻滯劑治療強烈適應癥的患者，可以考慮試用另一種β受體阻滯劑。

    8、α受體阻滯劑：

    主要用于治療高血壓。對心力衰竭和冠心病的療效沒有被證實。作用于中樞的α受體阻滯劑（如可樂寧）由于其副作用較明顯目前已經(jīng)很少使用。主要作用于外周的α受體阻滯劑常用的有哌唑嗪、多沙唑嗪、烏拉地爾等。這類藥物主要的不良反應包括：

    1、 **性低血壓：為這類藥物的主要不良反應，在首次給藥時、老年患者更容易發(fā)生。為避免首劑低血壓的發(fā)生，建議首次給藥放在睡覺前，并且首劑減半。烏拉地爾引起首劑低血壓的機會相對較少。在給藥過程中，應囑患者在**變化時動作應慢，必要時減少給藥劑量或換用其它種類的降壓藥物。

    2、 心動過速：為藥物擴血管作用反射性激活交感神經(jīng)系統(tǒng)所致，臨床上為減輕這種副作用的發(fā)生，常和β受體阻滯劑合用治療高血壓。

    3、 水鈉潴留：長期應用α受體阻滯劑可能引起這種不良反應，同時藥物的降血壓作用減弱。合用利尿劑可以減輕或避免其發(fā)生。

    4、 一般反應： 包括頭暈、頭痛、乏力、口干、惡心、便秘、皮疹等，必要時停藥。

    9、鈣離子拮抗劑

    雙氫吡啶類的鈣拮抗劑目前在臨床上主要用于治療高血壓，常用的有硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、非洛地平等。非雙氫吡啶類鈣拮抗劑主要用于心律失常（如維拉帕米）、和冠心病心絞痛（如硫氮卓酮）。這類藥物常見的不良反應包括：

    1、 **性低血壓：并非很常見，主要在與其它降血壓藥物合用時發(fā)生，多發(fā)生于老年患者。囑患者用藥后變換**時速度應慢可以減少這種不良反應的發(fā)生，必要時降低藥物劑量。

    2、 心動過速：為藥物擴血管反射性激活交感神經(jīng)系統(tǒng)所致。必要時可以與β受體阻滯劑阻滯劑合用以減少其發(fā)生，但應該注意的是應避免將非雙氫吡啶類的鈣拮抗劑與β受體阻滯劑合用，以免加重或誘發(fā)對心臟的抑制作用。

    3、 頭痛、顏面潮紅、多尿：為藥物的擴血管作用所致，隨用藥時間的延長癥狀可以減輕或消失，如癥狀明顯或患者不能耐受，可以換用另一類的降血壓藥物。

    4、 便秘：為藥物影響腸道平滑肌鈣離子的轉(zhuǎn)運所致，為鈣拮抗劑比較常見的副作用，可以同時使用中藥緩瀉藥物以減輕癥狀，必要時換用其它藥物。

    5、 脛前、踝部水腫：為鈣拮抗劑治療的常見副作用。臨床發(fā)現(xiàn)與利尿劑合用時可以減輕或消除水腫癥狀。

    6、 心動過緩或傳導阻滯：多見于非雙氫吡啶類鈣拮抗劑。常在與β受體阻滯劑合用、或存在基礎的竇房結(jié)、房室結(jié)功能障礙時發(fā)生，一旦出現(xiàn)應停藥或減少用藥劑量。對存在竇房結(jié)、房室結(jié)病變的患者，禁止使用非雙氫吡啶類鈣拮抗劑。：

    7、 抑制心肌收縮力：多見于非雙氫吡啶類鈣拮抗劑。由于鈣拮抗劑用于治療心力衰竭的療效不肯定，故目前普遍認為對心力衰竭患者，不推薦使用任何鈣拮抗劑，除非患者存在難以控制的高血壓。

    8、 皮疹和過敏反應：發(fā)生率很低，出現(xiàn)后應停藥。

    10、非洋地黃類正性肌力藥物

    主要包括擬交感類藥物和雙吡啶類衍生物。在上個世紀70年代，曾經(jīng)對這些藥物抱有很大希望，但以后的臨床試驗表明，長期口服這些藥物反而增加患者的病死率，主要與這些藥物對神經(jīng)體液的激活作用有關，因此這些藥物的口服制劑已經(jīng)被淘汰，只有靜脈制劑仍沿用于臨床，用于短期靜脈給藥治療難治性心力衰竭。

    1.擬交感類藥物

    目前在國內(nèi)應用于臨床的主要是多巴胺和多巴酚丁胺。

    （1）多巴胺：小劑量（1～3ug/kg/min）興奮多巴胺受體，使腎動脈、腸系膜動脈和冠狀動脈擴張，對腎動脈的擴張作用可以產(chǎn)生一定的利尿作用。中劑量（3～6ug/kg/min）給藥興奮β1受體為主，具有增強心肌收縮力作用，增加心輸出量。而大劑量（大于6ug/kg/min）則通過興奮外周的α受體使血管收縮，外周阻力增加，血壓升高，發(fā)揮維持動脈血壓的作用。常見的不良反應包括：

    1） 心動過速：為藥物對心臟β1受體的興奮作用所致。在小劑量和中劑量給藥時，多不引起心律的增加，較大劑量給藥時心律明顯增快。

    2） 室性心律失常：也是藥物對β1受體的興奮作用所致。室性心律失常的發(fā)生與個體對藥物的敏感性有關，在較大劑量給藥時更易出現(xiàn)，出現(xiàn)室性心律失常時可以考慮降低用藥劑量或加用利多卡因。

    3） 血壓升高、外周阻力增高：為較大劑量給藥，興奮外周α受體所致，不利于心力衰竭的治療，但在必須使用大劑量多巴胺維持血壓的情況下，可以在血液動力學的監(jiān)測下同時給予小劑量硝普鈉以降低外周血管阻力，降低心臟的后負荷。

    （2）多巴酚丁胺：為選擇性β1受體**，具有增強心肌收縮力、增加心輸出量的作用。對外周血管阻力沒有影響。具有與多巴胺相似的引起心動過速和室性心律失常的副作用，在較大劑量給藥時明顯。此外，隨著用藥時間的延長，多巴酚丁胺的藥理作用逐漸減弱，一般持續(xù)用藥不超過3天，最多不超過一周。

    2.雙吡啶類衍生物

    目前在國內(nèi)應用于臨床的僅有氨力農(nóng)和米力農(nóng)。通過抑制心肌和血管平滑肌內(nèi)的磷酸二酯酶，使組織中的cAMP水平升高，通過增加心肌細胞對鈣的攝取、增強血管平滑肌細胞鈉鉀ATP酶的活性而分別發(fā)揮其正性肌力作用和對外周血管的擴張作用。兩種藥物具有相同的藥理作用，而米力農(nóng)的作用強度約為氨力農(nóng)的10～15倍。兩種藥物具有類似的不良反應：

    （1）肝酶升高：以氨力農(nóng)長期口服為明顯。藥物主要通過肝臟代謝，對肝臟有一定的毒性，目前這兩種藥物的口服制劑已經(jīng)淘汰，靜脈制劑應用時間短暫，如引起轉(zhuǎn)氨酶升高，停藥后能夠迅速恢復。伴隨轉(zhuǎn)氨酶升高，患者常出現(xiàn)惡心、納差、消化不良等消化道癥狀。

    （2）室律失常：靜脈給予負荷量時容易發(fā)生，在持續(xù)靜脈輸注過程中也可能出現(xiàn)，多見于米力農(nóng)的給藥過程中，一般為一過性，表現(xiàn)為頻發(fā)室性早搏或短陣室性心動過速，停藥或降低給藥劑量后可以迅速消失，一般不引起嚴重后果。因此，在靜脈給予負荷量時應注意觀察，發(fā)現(xiàn)情況及時停藥。