正在德國慕尼黑舉行的歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)2012年年會(huì)同時(shí)發(fā)布了6個(gè)新的指南,其中包括ST段抬高急性心肌梗死(STEMI)診斷與治療指南。新版指南的要點(diǎn)包括如下8個(gè)方面:
1. 急診處理:
⑴與患者首次醫(yī)療接觸后立即啟動(dòng)診斷與治療程序;
⑵在10分鐘內(nèi)盡快完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖;
⑶對(duì)所有擬診STEMI的患者啟動(dòng)心電圖監(jiān)測;
⑷對(duì)于有進(jìn)行性心肌缺血體征和癥狀的患者,即使心電圖表現(xiàn)不典型,也應(yīng)當(dāng)積極處理;
⑸院前處理STEMI患者必須建立在能夠迅速和有效實(shí)施再灌注治療區(qū)域網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)上,盡可能使更多的患者接受直接PCI;
⑹能夠?qū)嵤┲苯覲CI的中心必須提供24小時(shí)/7天的服務(wù),盡可能在接到通知后60分鐘內(nèi)開始實(shí)施直接PCI;
⑺所有醫(yī)院和醫(yī)療急救系統(tǒng)必須記錄和監(jiān)測時(shí)間延誤,努力達(dá)到并堅(jiān)守下列質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn):首次醫(yī)療接觸到記錄首份心電圖的時(shí)間≤10 分鐘;首次醫(yī)療接觸到實(shí)施再灌注的時(shí)間:溶栓 ≤ 30 分鐘,直接PCI ≤90 分鐘 (如果癥狀發(fā)作在120分鐘之內(nèi)或直接到能夠?qū)嵤㏄CI的醫(yī)院,則 ≤60 分鐘)。
2. 再灌注治療:
⑴所有癥狀發(fā)作 <12 小時(shí)并且有持續(xù)ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者,均有接受再灌注治療的指征;
⑵如果有進(jìn)行性缺血證據(jù),即使癥狀發(fā)作時(shí)間 >12小時(shí)或仍然有胸痛和心電圖變化,有指征實(shí)施再灌注治療(優(yōu)先選擇直接PCI)。
3. 直接PCI:
⑴如果是有經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)在首次醫(yī)療接觸后120分鐘內(nèi)實(shí)施,與溶栓治療相比,優(yōu)先建議實(shí)施直接PCI;
⑵在合并嚴(yán)重心力衰竭或心源性休克的患者,有指征實(shí)施直接PCI,除非預(yù)計(jì)PCI相關(guān)的延遲時(shí)間長并且患者是在癥狀發(fā)作后早期就診;
⑶與單純球囊成形術(shù)比較,直接PCI時(shí)優(yōu)先考慮支架術(shù);
⑷在癥狀發(fā)作>24小時(shí)并且沒有缺血表現(xiàn)的患者(無論是否進(jìn)行了溶栓治療),不建議對(duì)完全閉塞的動(dòng)脈常規(guī)實(shí)施PCI;
⑸如果患者沒有應(yīng)用雙重抗血小板治療的禁忌癥并且可能依從雙重抗血小板治療,與金屬裸支架相比,應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇藥物洗脫支架;
⑹應(yīng)用阿司匹林和下列1種ADP受體拮抗劑進(jìn)行雙重抗血小板治療:對(duì)沒有使用過氯吡格雷的患者,如果沒有卒中/一過性腦供血不足病史并且年齡<75歲,應(yīng)用普拉格雷;替格瑞洛;或沒有普拉格雷或替格瑞洛時(shí)或禁忌應(yīng)用時(shí),應(yīng)用氯吡格雷;
⑺必須應(yīng)用1種可以注射的抗凝藥物:比伐盧定優(yōu)于肝素+糖蛋白IIb/IIIa拮抗劑;依諾肝素優(yōu)于普通肝素;在沒有應(yīng)用比伐盧定或依諾肝素的患者,必須使用普通肝素。
4.溶栓治療:
⑴在癥狀發(fā)作12小時(shí)之內(nèi)沒有禁忌癥的患者,如果沒有有經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)在首次醫(yī)療接觸后120分鐘內(nèi)實(shí)施直接PCI,建議溶栓治療;
⑵對(duì)于早期(癥狀發(fā)作后 <2小時(shí))就診的大面積和出血低危的患者,如果首次醫(yī)療接觸到球囊充盈時(shí)間>90分鐘,應(yīng)當(dāng)考慮溶栓治療;
⑶如果可能,應(yīng)當(dāng)在院前啟動(dòng)溶栓治療;
⑷與非特異的纖維蛋白制劑比較,建議優(yōu)先使用特異的纖維蛋白制劑(替奈普酶、阿替普酶和來替普酶);
⑸必須口服或靜脈給予阿司匹林。除阿司匹林外,還有指征應(yīng)用氯吡格雷;
⑹ 在接受溶栓治療的患者,建議進(jìn)行抗凝治療,直到實(shí)施血運(yùn)重建治療(如果實(shí)施)或住院期間連續(xù)8天;
⑺抗凝藥物可以是依諾肝素靜脈注射后皮下注射(與普通肝素比較優(yōu)選);或給予普通肝素,根據(jù)體重調(diào)整靜脈注射和滴注劑量;在應(yīng)用鏈激酶溶栓的患者,靜脈注射磺達(dá)肝癸鈉,24小時(shí)后改為皮下注射;
⑻對(duì)所有接受溶栓后的患者,溶栓后有指征轉(zhuǎn)運(yùn)到能夠?qū)嵤㏄CI的中心;
⑼溶栓失敗(60分鐘時(shí)ST段回落 <50%)的患者,有即刻實(shí)施補(bǔ)救PCI的指征;
⑽對(duì)于反復(fù)發(fā)作的缺血或溶栓成功后有再次閉塞證據(jù)時(shí),有急診PCI的指征;
⑾在合并心力衰竭/休克的患者,溶栓后有指征實(shí)施旨在進(jìn)行血運(yùn)重建治療的急診血管造影;
⑿溶栓成功后有指征實(shí)施旨在進(jìn)行梗死相關(guān)動(dòng)脈血運(yùn)重建治療的急診血管造影;
⒀在溶栓成功后穩(wěn)定的患者實(shí)施血管造影的最佳時(shí)機(jī)是3–24小時(shí)。
5.特殊人群:
⑴必須采用同樣的方式男性和女性患者;
⑵對(duì)于癥狀不典型的女性、糖尿病和老年患者,必須高度警惕心肌梗死;
⑶對(duì)于老年和腎功能不全的患者,必須特別注意合理調(diào)整抗栓藥物劑量。
6.后勤保障:
⑴所有參與STEMI患者治療的醫(yī)院,均必須有配備齊全的CCU,包括能夠治療心肌缺血、嚴(yán)重心力衰竭、心律失常和常見合并性疾??;
⑵對(duì)于溶栓成功不太嚴(yán)重的患者,至少要在CCU觀察24小時(shí),然后轉(zhuǎn)入過渡病房,繼續(xù)監(jiān)測24–48小時(shí)。
7.風(fēng)險(xiǎn)分層與影像檢查:
⑴在急性期,診斷不確定時(shí),急診超聲心動(dòng)圖檢查可以提供幫助。然而,如果結(jié)論不明確并且仍然有疑問,應(yīng)當(dāng)考慮進(jìn)行急診冠狀動(dòng)脈造影;
⑵急性期后,所有患者均應(yīng)當(dāng)接受超聲心動(dòng)圖檢查,評(píng)估梗死面積和靜息左心室功能,如果超聲心動(dòng)圖檢查不可行,可以采用MRI作為可供選擇的方法;
⑶對(duì)于多支病變的患者,或者考慮對(duì)其他血管實(shí)施血運(yùn)重建治療的患者,有指征進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)或影像檢查,評(píng)價(jià)缺血和存活心肌。
8.長期治療:
⑴必須嚴(yán)格控制危險(xiǎn)因素,尤其是吸煙;
⑵有指征進(jìn)行長期抗血小板治療;
⑶雙重抗血小板治療有指征使用12個(gè)月;
⑷在有心力衰竭或左心室功能障礙的患者,有指征應(yīng)用口服β-阻滯劑治療;
⑸在所有患者必須獲得空腹血脂水平譜;
⑹在所有患者,只要沒有禁忌癥或不能耐受史,入院后均應(yīng)開始給予大劑量他?。?br />
⑺對(duì)于有心力衰竭、左心室收縮功能障礙、糖尿病或前壁心肌梗死的患者,有指征應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑;
⑻血管緊張素受體阻斷劑可以作為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的選擇藥物;
⑼如果左心室射血分?jǐn)?shù)≤40% 心力衰竭或糖尿病,只要沒有腎功能損害或高鉀血癥,就有指征應(yīng)用醛固酮拮抗劑。
然而,新版指南指出,未來的研究重點(diǎn)應(yīng)當(dāng)著眼于:
⑴最大程度降低早期心跳驟停的策略;
⑵提高患者和公眾對(duì)STEMI癥狀的認(rèn)識(shí);
⑶優(yōu)化高質(zhì)量、同樣的早期 STEMI診斷和治療的臨床路徑;
⑷盡可能減少STEMI之后的心肌損傷和左心室功能障礙;
⑸明確在直接PCI患者處理非罪犯血管的優(yōu)化治療策略;
⑹在接受支架治療并且有指征應(yīng)用口服抗凝治療的患者,確定長期優(yōu)化抗栓治療方案;
⑺確定早期就診患者院前溶栓的價(jià)值;
⑻確定最佳的聯(lián)合抗栓治療和時(shí)間;
⑼在糖尿病或急性高湯血癥的患者,確定最佳的血糖處理目標(biāo)和策略;
⑽開發(fā)處理室間隔穿孔的經(jīng)皮治療技術(shù);
⑾有效和安全的細(xì)胞治療來修復(fù)心肌或最大程度減少心肌損害的后果;
⑿最大程度減少STEMI時(shí)或之后發(fā)生室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)患者猝死的風(fēng)險(xiǎn);
⒀達(dá)到并維持長期有效控制危險(xiǎn)因素的有效策略。(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院 作者:顏紅兵 霍勇)
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