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    有關(guān)最佳雙抗治療（DAPT）持續(xù)時(shí)間的爭(zhēng)議從未停止。對(duì)于心梗（MI）后患者，DAPT能否成為標(biāo)準(zhǔn)二級(jí)預(yù)防方案？2016年6月，發(fā)表在《Am Heart J》的一項(xiàng)由意大利科學(xué)家進(jìn)行的薈萃分析考察了心肌梗死后延長(zhǎng)DAPT的長(zhǎng)期有效性和安全性。臨床藥師對(duì)相關(guān)臨床證據(jù)展開(kāi)梳理和討論——

    背景：尚未有研究顯示心肌梗死（MI）后超過(guò)1年DAPT是否獲益；尤其是現(xiàn)有研究在終點(diǎn)（大出血或死亡）低發(fā)生率下不足以評(píng)價(jià)。因此，研究人員評(píng)估MI后延長(zhǎng)DAPT的長(zhǎng)期有效性和安全性。

    方法：研究人員進(jìn)行了一項(xiàng)系統(tǒng)性檢索，以確定此主題的隨機(jī)試驗(yàn)；納入3項(xiàng)研究和21534名接受阿司匹林+安慰劑或P2Y12受體抑制劑≥2年的MI后患者。評(píng)估以下結(jié)局指標(biāo)的發(fā)生率：主要不良心臟事件（MACE）、大出血、致命性出血，以及心血管和非心血管死亡。共納入21534例既往MI患者。所有研究中均使用低劑量阿司匹林；1項(xiàng)研究中評(píng)價(jià)的抗血小板藥物為替格瑞洛，1項(xiàng)評(píng)價(jià)了氯吡格雷，而DAPT試驗(yàn)使用了氯吡格雷（66%的患者）或普拉格雷（34%）。評(píng)價(jià)以下結(jié)局指標(biāo)的發(fā)生率：主要心臟不良事件（MACE,2項(xiàng)研究定義為心血管死亡、MI和卒中，1項(xiàng)研究定義為全因死亡、MI和卒中）、大出血、致命性出血，以及心血管和非心血管死亡。

    結(jié)果：平均隨訪期為2.5年。接受延長(zhǎng)DAPT的患者比不接受延長(zhǎng)DAPT患者的MACE發(fā)生率更低：6.3% vs 7.9%（比值比 0.74,95% CI 0.60——0.91,P=0.005）；接受延長(zhǎng)DAPT的患者中，心血管死亡顯著降低16%（2.4%[327/13585]vs 2.9%[389/13581] OR 0.84,95% CI 0.72——0.97,P=0.02）。總體分析中，延長(zhǎng)DAPT的大出血增加不顯著（1.5% vs 1.0%;P=0.10），但在將患者限制為接受替格瑞洛或普拉格雷作為第二抗血小板藥物的分析中變得顯著（比值比 2.16,95% CI 1.63——2.86）；DAPT延長(zhǎng)使用不增加致死性出血或非心血管死亡率。

    結(jié)論：MI后延長(zhǎng)DAPT減少長(zhǎng)期MACE和心血管死亡；同時(shí)，使用更新、更有效的P2Y12受體抑制劑，非致命性大出血的風(fēng)險(xiǎn)更高。確定MI后DAPT持續(xù)時(shí)間必須比較評(píng)估缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)。

    討論紀(jì)實(shí)：

    當(dāng)前指南推薦，急性冠脈綜合征（ACS）后，DAPT聯(lián)合阿司匹林和一種P2Y12抑制劑直到12個(gè)月。但是，盡管MI 1年后無(wú)事件生存率已經(jīng)改善，使得穩(wěn)定的MI后患者人群增加，但有MI病史的患者長(zhǎng)期復(fù)發(fā)性缺血性事件的風(fēng)險(xiǎn)高，1/5的患者在平均隨訪2.5年中發(fā)生事件。這表明，需要延長(zhǎng)監(jiān)督和可能的“更加積極”的治療策略，以改善此病的二級(jí)干預(yù)。

    此薈萃分析顯示，延長(zhǎng)DAPT減少26%的MACE發(fā)生率；根據(jù)這些數(shù)據(jù)，63名患者應(yīng)接受2.5年的治療，以預(yù)防不良事件。重要的是，延長(zhǎng)DAPT造成的MACE下降轉(zhuǎn)化為生存獲益——0.5%的絕對(duì)和16%的相對(duì)的由于心血管事件導(dǎo)致的死亡率下降。復(fù)發(fā)性心血管事件比初發(fā)導(dǎo)致更高死亡率，這可以解釋生存改善。

    總之，在此大型研究水平薈萃分析中，MI后DAPT超過(guò)1年，預(yù)防6例主要心血管事件/1000患者/y,2例心血管死亡/1000患者/y,使用氯吡格雷作為第二抗血小板藥物預(yù)防超過(guò)0.6的大出血/1000患者/y,使用普拉格雷或替格瑞洛預(yù)防1.9例大出血/1000患者/y.

    確定MI后DAPT持續(xù)時(shí)間必須比較評(píng)估缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)。

    英文鏈接 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27264218