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    辨別痤瘡成因中“郁”和“熱”何者為重，絕非紙上談兵，其直接關(guān)系到治療的方向選擇問題。Ⅰ度痤瘡以粉刺為主，多熱重而郁輕；Ⅱ度痤瘡以表淺的 炎癥為主，表現(xiàn)為紅腫熱痛，熱毒重，但不能忽略郁；Ⅲ度痤瘡病位轉(zhuǎn)深，以出現(xiàn)結(jié)節(jié)為特征，外觀上有時反而不及Ⅱ度炎癥明顯，但治療時要化掉已經(jīng)成形的結(jié)節(jié) （《內(nèi)經(jīng)》云“陽化氣陰成形”），要比治療Ⅱ度痤瘡付出更多的時間和耐心，治療不可只想到清熱，要更多地想到開郁散結(jié)，用到溫通藥物的幾率也要多很多；Ⅳ 度痤瘡為集痤瘡皮損類型之大成者，也稱聚合性痤瘡，以出現(xiàn)囊腫和瘢痕為特征，病位深在，治療時溫清消補(bǔ)均可用到，特別要提到的是對于氣滯、血瘀、痰凝俱結(jié) 為毒的Ⅳ度痤瘡，會常常用到炮甲珠、全蝎等蟲類藥，用以走竄開郁。

    痤瘡的分度辨治

    歷代文獻(xiàn)中推崇的枇杷清肺飲只適用于Ⅰ度痤瘡，但因Ⅰ度痤瘡就醫(yī)的患者比例極小，故其用武之地很少。Ⅰ度痤瘡患者更多會自行選購一些外用的藥物 和化妝品。此期不應(yīng)以控制出油為治療目的，因為皮膚的油膩狀態(tài)是身體整體狀況的局部反應(yīng)，以外用藥物控制出油，只會導(dǎo)致越控越油的局面出現(xiàn)。如果有方便選 購的枇杷清肺飲中成藥出現(xiàn)，將是Ⅰ度痤瘡患者的福音。

    Ⅱ度痤瘡筆者多用溫酒送服防風(fēng)通圣丸治療，或者以五味消毒飲酒水各半煎服，以藥后微汗得效最捷。歷代文獻(xiàn)中提到的外用藥顛倒散對于局部炎性痤瘡療效非凡，可以根據(jù)局部皮損干濕狀態(tài)不同選用香油調(diào)、茶水調(diào)、酒調(diào)、醋調(diào)等?？上缃袷忻嫔腺I不到顛倒散的成藥。

    Ⅲ度痤瘡筆者多以桂枝茯苓丸與保和丸配合服用，舌脈無明顯熱象可用溫酒送服。桂枝茯苓丸以桂枝名方，藥性偏溫，如果沒有對于痤瘡陰證的清晰認(rèn)識，醫(yī)者怕不敢用此方。陽證易治陰證難，Ⅲ度與Ⅳ度痤瘡均為陰證，醫(yī)者與患者要達(dá)成共識，治療須有耐心和定力，不可急于求成，否則欲速則不達(dá)。

    Ⅳ度痤瘡與體質(zhì)關(guān)系更密切。針對皮損筆者多采用趙炳南全蟲方、仙方活命飲、大黃?蟲丸等加減，而針對體質(zhì)則只能圓機(jī)活法，因其為陰證，故無論如何辨治，當(dāng)不忘溫通。筆者7年前曾治療一20歲女性，痤瘡反復(fù)數(shù)年，陽證之狀已無，診時面部遠(yuǎn)觀無皮損，然以手觸之卻如老樹之皮，彈性全無。其人口干而不能飲，飲則立溲，舌脈無熱象，以腎氣丸及五苓散方為主治療，4月而愈，下焦氣化及面部彈性均恢復(fù)。數(shù)年后隨訪，身體健康，皮損未再發(fā)作。

    以上提到的都是根據(jù)痤瘡的皮損為主大致的辨治情況，旨在提醒醫(yī)者不可忽略陰證痤瘡。痤瘡治療絕非如此簡單，越是難治的患者越需要機(jī)體整體狀態(tài)的支持，簡單易治的可以更多依賴疾病辨證、皮損辨證，而復(fù)雜難治的與體質(zhì)、飲食、睡眠、月經(jīng)、情緒和工作節(jié)律等均有關(guān)系，脫離中醫(yī)的四診合參將寸步難行。