2.水、電解質(zhì)和酸堿平衡
記錄每日液體出入量,定期查血鉀、鈉、氯、二氧化碳結(jié)合力、血尿素氮、血細(xì)胞比積、尿鉀、尿鈉等。
每日入液量一般為2000ml,不宜超過(guò)2500ml。有腹水、浮腫、腦水腫者,應(yīng)減少液量,并限鈉,氯化鈉量<3~5g/d。腹水多時(shí),不給鈉或<0.25g/d。如水潴留和低血鈉同時(shí)存在,多為稀釋性低鈉血癥,應(yīng)同時(shí)限制水和鈉。但如重度缺鈉時(shí),水中毒對(duì)機(jī)體造成威脅,而影響最大、危害最重的是腦神經(jīng)組織,此時(shí)可給高滲鹽水,同時(shí)嚴(yán)格限水,每日700~1000 ml左右。血鈉水平糾正到120mmol/L即為安全范圍。此外,腹膜透析可用于糾正嚴(yán)重的低鈉,以移去過(guò)多的水。對(duì)缺鈉性低鈉、低鉀血癥,以補(bǔ)鉀為主,補(bǔ)鈉為輔。進(jìn)食困難者,要靜脈補(bǔ)鉀,每日給氯化鉀3g,低鉀堿中毒時(shí),補(bǔ)鉀量還要增加。如伴有低鎂血癥,也應(yīng)予以補(bǔ)鎂。
肝性腦病患者如出現(xiàn)肝腎綜合征時(shí),預(yù)后很差。要注意有無(wú)引起急性腎前性腎功能衰竭的各種因素??稍嚱o低分子右旋糖酐、白蛋白擴(kuò)容,并在此基礎(chǔ)上,再給多巴胺以增加腎小球灌注,然后靜注100~200mg速尿。應(yīng)嚴(yán)格限制入液量,1000~1500ml/d,或以前一日尿量加上1000ml為當(dāng)日輸液總量。也有主張應(yīng)用血透或腹膜透析,但療效較差。
對(duì)肝功能衰竭時(shí)各類酸堿失衡,主要針對(duì)原發(fā)病因處理。
3.維生素和能量合劑
宜給予各種維生素,如維生素B、C、K,此外還有維生素A、D、葉酸。有人認(rèn)為不宜給維生素B6,因?yàn)樗怪車窠?jīng)的多巴轉(zhuǎn)變成多巴胺,影響多巴進(jìn)入腦部,因而減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的形成。此外,可給ATP 20mg,1~2/d,肌注或靜滴;輔酶A 50u,1~2/d,肌注或靜滴。
4.血漿白蛋白
胃腸道大出血或放腹水引起肝性腦病時(shí),可靜滴血漿白蛋白,25~50g/次,可維持膠滲壓。補(bǔ)充白蛋白對(duì)肝細(xì)胞的修復(fù)也有利。
(三)減少或拮抗氨及其他有害物質(zhì),改善腦細(xì)胞功能
1.減少腸道內(nèi)氨及其他有害物質(zhì)的生成和吸收
(1)導(dǎo)瀉或灌腸:清除腸道內(nèi)積食或積血,減少氨、含氮物質(zhì)及其他有害物質(zhì)的來(lái)源,是一重要的輔助治療。如無(wú)上消化道出血,可口服50%硫酸鎂40ml導(dǎo)瀉。肝硬化患者上消化道大出血后合并肝性腦病時(shí),口服20%甘露醇100~200ml效果稱好,能使血NH3和氨基酸濃度迅速下降。
(2)改變腸道的pH,減少NH3的形成:乳果糖和乳糖均為不能在小腸內(nèi)消化吸收的雙糖,在結(jié)腸內(nèi)被細(xì)菌分解成乳酸、甲酸、乙酸,酸化腸內(nèi)容物,使NH3變成NH+4。同時(shí)還增加腸內(nèi)滲透性,起到滲透性通便的作用,加速腸內(nèi)有害物質(zhì)的排出。如用食醋加鹽水,使pH<5,也可促進(jìn)NH3變成NH+4。
(3)抗生素:可抑制腸內(nèi)細(xì)菌繁殖,進(jìn)而抑制毒素的形成。常用新霉素,也可口服卡那霉素、巴龍霉素或滅滴靈。不能口服時(shí)可選氨芐青霉素靜滴。
(4)其他:乳酶生含乳酶桿菌,可干擾大腸桿菌生長(zhǎng)。乙酰氧肟酸或辛酰氧肟酸抑制細(xì)菌尿素酶的作用,因而減少有毒物質(zhì)產(chǎn)生。陽(yáng)離子交換樹脂可減少腸道腦毒素的形成和吸收。
2.降低血氨、減少和拮抗假性神經(jīng)遞質(zhì)
(1)降血氨藥物:如谷氨酸及其鹽類能和NH3結(jié)合成谷氨酰胺,從而降低腦內(nèi)NH3的氨水平。精氨酸和天門冬氨酸鉀鎂參與肝內(nèi)鳥氨酸循環(huán),降低血氨??筛鶕?jù)病情選擇用藥。有腹水、低血鉀堿中毒時(shí)可選用精氨酸鉀。還可給大劑量的維生素C,以使血略呈酸性,使血氨下降。
(2)左旋多巴:能透過(guò)血腦屏障,在腦內(nèi)轉(zhuǎn)化為大量的多巴胺和去甲腎上腺素,對(duì)抗假性神經(jīng)遞質(zhì)的作用。類似的藥物還有溴隱亭。
(3)BCAA:抑制并減少AAA進(jìn)入腦內(nèi),減少假性神經(jīng)遞質(zhì)產(chǎn)生。慢性肝病時(shí),患者常有低蛋白血癥,同時(shí)表現(xiàn)對(duì)蛋白質(zhì)的不耐受。限制蛋白質(zhì)攝取常使體內(nèi)儲(chǔ)存的蛋白質(zhì)進(jìn)一步消耗,而補(bǔ)充BCAA可減少體內(nèi)蛋白分解,有可能使負(fù)氮平衡變?yōu)檎胶?,使疾病預(yù)后改觀。
3.其他
有腦水腫時(shí),應(yīng)予以脫水治療。此外,肝性腦病患者有低氧血癥,應(yīng)予以吸氧,有報(bào)道,高壓氧療法可取得較好的效果。
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