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    討論

    在甲狀腺上皮細胞惡性腫瘤中，甲狀腺乳頭狀癌占80%－85%。4%－16%的本病患者可發(fā)生甲狀腺外擴散（ETE），且復發(fā)與死亡的風險增高 。ETE的病變并不一致，且預后也不統(tǒng)一 。常見的ETE受累部位包括喉返神經(jīng)、喉部、氣管及食管。固定位置的皮膚受累十分罕見。一些研究結(jié)果突出顯示，在分化型甲狀腺癌患者中，ETE具有不良影響。ETE患者的15年生存率為15%，30年生存率為29% 。相比之下，無ETE者的生存率為87%，30年的局部復發(fā)率為9% 。與之相反，有報告提示，甲狀腺完全切除者的15年生存率為64%－78%，而在不完全切除者中則為29% 。已有報告顯示，積極治療ETE可實現(xiàn)長期無病生存 。在甲狀腺不完全切除的患者當中，局部復發(fā)率較高，而年齡大于45歲則是轉(zhuǎn)移率較高的預測因素 。本例患者較為特別，其頸部潰瘍導致了竇道形成；但意外的是，患者并未出現(xiàn)神經(jīng)麻痹、或氣管受累等癥狀。目前，尚無該方面的大型研究，而僅有1例報告稱病變可單獨累及病變外的皮膚。在該報告中，病人患有甲狀腺髓樣癌，且經(jīng)過手術(shù)與放射性治療后又出現(xiàn)了復發(fā)。

    大量甲狀腺乳頭狀癌的侵襲性變體已被鑒定，其表型通常屬于低分化型，包括病理性變體，如高細胞型、柱狀細胞型、彌漫性硬化以及孤立型等，且預后較差。高細胞變異型乳頭狀癌于1976年被描述為實體癌。軟組織受累、腫瘤復發(fā)以及轉(zhuǎn)移等較常見于該型甲狀腺癌 。此類患者需接受外科治療，并且如果鄰近結(jié)構(gòu)受累，可能還需將其切除，包括帶狀肌以及部分食管與氣管。

    在本病可能發(fā)生或鏡下有表現(xiàn)的情況下，體外放射治療的作用還不確定。盡管所有的數(shù)據(jù)均具有回顧性，但仍存在支持或反對該療法的證據(jù)。

    結(jié)論

    對于分化良好的甲狀腺癌，應當采取積極的手術(shù)治療，術(shù)后對殘余病變還要進行放射性碘消融。對于原發(fā)性疾病，應通過手術(shù)治療，若伴有其他疾病和淋巴結(jié)病變，也應通過手術(shù)防止甲狀腺外擴散。帶狀肌可納入該手術(shù)切除范圍。原則上，手術(shù)范圍還可以擴大，如犧牲皮膚等結(jié)構(gòu)，將其切除以便獲得最佳療效。總之，對原發(fā)病變應采取積極的手術(shù)治療，如果發(fā)生ETE（如皮膚受累）時更應采取手術(shù)。對于特定患者，應采用體外放射治療，還有必要進行抑制性劑量的甲狀腺素治療并且定期對其隨訪。