2015ADA兒童甲狀腺結節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南
指南***背景：
已有的涉及甲狀腺結節(jié)與腫瘤的臨床診治指南均針對成人患者制定，而發(fā)生于兒童中的甲狀腺新生物，無論在病理、臨床表現(xiàn)，還是長期預后，均與成人患者不同。此外，推薦適用于成人患者的治療措施，在死亡風險較低的兒童患者中不僅未必適宜，反而會因過渡治療導致兒童患者長期風險增加?；谏鲜鲈?，2015年ADA***了針對兒童及青少年人群的甲狀腺結節(jié)與分化型甲狀腺癌（DCT）診治指南。
指南臨床意義：
本指南為兒童及青少年甲狀腺結節(jié)的評估與治療提供推薦意見，內(nèi)容涉及超聲檢查的作用及解讀、細針穿刺細胞學檢查（FNA）及良性結節(jié)的處置。同時，對兒童及青少年DCT的評估、治療與隨訪進行了概述，包括術前分級、手術治療選擇、術后分級、放射性碘治療的作用及促甲狀腺素（TSH）抑制治療的目的等。
推薦1
本指南中的兒童及青少年患者定義為年齡≤18歲，對于18-21歲的患者的診治建議參照成人指南標準。【推薦級別 C】
推薦2
目前尚不清楚是否低齡兒童（＜10-15歲）存在廣泛病變或高復發(fā)風險。在評估風險時，除年齡之外，尚需考慮諸如治療方式、遺傳易感性和/或放射暴露等因素。建議在今后的研究中關注“青春前期”及“青春期/青春后期”患者，以便更好地掌握在兒童群體中青春發(fā)育對病變發(fā)生率及DCT臨床特征的影響?！就扑]級別 B】
推薦3
應當由有經(jīng)驗處理兒童DCT的醫(yī)生團隊為兒童DCT患者提供服務，以達到多學科間最佳治療方案的制定，從而盡可能減少因治療不當導致的治療與長期隨訪中的過度或不足?！就扑]級別 C】
推薦4（A）
在具有甲狀腺新生物高危的兒童中，推薦每年進行一次查體。對于檢查中發(fā)現(xiàn)存在可觸及的結節(jié)、甲狀腺形態(tài)不對稱和/或異常頸部淋巴結腫大的患者，推薦行進一步影像學檢查?！就扑]級別 B】
推薦4（B）
對于存在甲狀腺放射暴露史的兒童，研究顯示超聲檢查（US）可檢測到小結節(jié)。鑒于目前尚無證據(jù)顯示在物理檢查發(fā)現(xiàn)可觸及的甲狀腺結節(jié)之前采用US發(fā)現(xiàn)的亞臨床病變對遠期結局有影響，因此在得到更多的研究支持前，對于采用常規(guī)US在高危兒童中進行篩查既不推薦，也不反對。【推薦級別 I】
推薦4（C）
對于具有增加的家族性DCT風險的患者，建議就診于?？浦行倪M行適當?shù)脑u估、隨訪及遺傳學咨詢，以避免患者或家屬對病變的無視或過度治療。【推薦級別 C】
推薦4（D）
對于自身免疫性甲狀腺炎患者，若甲狀腺檢查存在可疑病變，如可疑結節(jié)或顯著甲狀腺不對稱，尤其存在相關的頸部淋巴結腫大時，則應由有經(jīng)驗的超聲專家進行檢查?！就扑]級別 B】
推薦5
兒童甲狀腺結節(jié)的評估和治療與成人基本相同，但以下情況需注意：
1. 不能僅根據(jù)結節(jié)大小進行評估 ，而應當綜合考慮US特征及質(zhì)地，以便識別需進行FNA的患者；
2. 所有兒童進行FNA時均需在超聲引導下；
3. 兒童甲狀腺高功能結節(jié)無須進行術前FNA；
4. 在兒童中需注意可能存在的彌漫性浸潤性**狀癌（PTC）；
5. 當FNA提示為中間狀態(tài)時，與其重復FNA，更推薦進行甲狀腺葉切除與峽部切除?！就扑]級別 B】
推薦6
盡管基因檢測陽性突變結果提示惡性可能，但陰性結果并不足以排除惡性。因此，分子學檢查對于FNA結果具有很好的補充診斷前景，目前尚不建議在臨床常規(guī)開展?！就扑]級別 E】
推薦7
目前既不推薦也不反對在兒童良性甲狀腺結節(jié)患者中進行LT4常規(guī)治療。通常研究支持LT4治療可以縮小結節(jié)并降低后續(xù)結節(jié)形成的風險，但缺乏權衡長期抑制治療的潛在療效與風險的數(shù)據(jù)。對于存在壓迫癥狀或放射暴露史的患者，或許LT4治療的益處更為明顯。【推薦級別 I】
推薦8
良性病變應當進行US隨訪，出現(xiàn)可疑表現(xiàn)或病變持續(xù)增長時需重復FNA。存在壓迫癥狀、處于美容需要或患者/父母有手術傾向時，可采用甲狀腺葉切除術。同時，所有超過4cm的良性實性結節(jié)、結節(jié)增長迅速或存在其他提示惡性可能臨床表現(xiàn)時，都應考慮手術治療?！就扑]級別 B】
推薦9
對于伴有TSH水平受抑制的兒童甲狀腺結節(jié)患者，應行甲狀腺閃爍成像檢查，結節(jié)內(nèi)攝取增加提示功能自主性結節(jié)。對于絕大多數(shù)兒童及青少年自主功能性結節(jié)患者，推薦手術切除，通常為甲狀腺葉切除術?！就扑]級別 A】
推薦10
全頸部US有助于確定合適的術前治療方案。推薦在可疑一側頸部淋巴結腫大時進行FNA。在較大或固定的甲狀腺包塊、聲帶麻痹及巨大轉(zhuǎn)移性淋巴結腫大患者中，應采用CT或MRI進行解剖學定位以便優(yōu)化手術方案?！就扑]級別 A】
推薦11
對于大多數(shù)兒童患者，推薦甲狀腺全切除術，其依據(jù)在于大量研究顯示兒童患者雙側病變及多中心病變的發(fā)生率高。長期隨訪觀察顯示，與腺葉切除術相比，雙側葉切除可降低病變持續(xù)存在或復發(fā)風險【推薦級別 A】
推薦12（A）
對于細胞學提示惡性、臨床提示甲狀腺外較大浸潤和/或術前分級評估或術中發(fā)現(xiàn)存在局部轉(zhuǎn)移患者，推薦行中央頸部切除（CND），從而降低二次手術并提高無病生存（DFS）?！就扑]級別 B】
推薦12（B）
對于無證據(jù)顯示存在較大甲狀腺外浸潤和/或局部轉(zhuǎn)移的PTC患者，應當綜合評價腫瘤的局限性、大小及術者的經(jīng)驗，決定是否從采用預防性CND。對于單灶病變患者，同側CND，必要時根據(jù)術中情況輔以對側CND，可以較好平衡手術風險與獲益?！就扑]級別 C】
推薦12（C）
推薦采用區(qū)域性淋巴結切除術，不推薦選擇性摘除或根據(jù)觸診判斷是否存在淋巴轉(zhuǎn)移。【推薦級別 A】
推薦12（D）
關于甲狀腺全切除（TT）輔以預防性CND是否能降低 131I 治療、再次手術或改善DFS尚有待研究?！就扑]級別 C】
推薦13
推薦在術前對單側淋巴結是否存在轉(zhuǎn)移病灶進行細胞學確認。不推薦常規(guī)預防性單側頸部切除，但在細胞學證實存在一側頸部轉(zhuǎn)移的患者，建議行單側頸部切除。當FNA失敗導致細胞學診斷存在爭議時，建議檢測Tg?！就扑]級別 B】
推薦14（A）
兒童甲狀腺手術應當在具備內(nèi)分泌科、放射科（包括US及影像學科）、核醫(yī)學科、麻醉科、外科及重癥監(jiān)護科的醫(yī)院開展。要求兒童甲狀腺術者，尤其進行區(qū)域性淋巴結切除的術者，每年至少應完成30例以上頸部內(nèi)分泌手術操作，從而確保較低的并發(fā)癥發(fā)生率、降低住院天數(shù)與費用?！就扑]級別 B】
推薦14（B）
在發(fā)生低鈣血癥高?；颊咧性缙诮o予鈣劑與骨化三醇，可降低癥狀性低血鈣風險。術后iPTH測定有助于預測患者加強監(jiān)測及治療的獲益?！就扑]級別 B】
推薦15（A）
對于PTC患者，應依據(jù)美國腫瘤聯(lián)合會（AJCC）的TNM分級評估系統(tǒng)描述病變范圍。根據(jù)臨床表現(xiàn)、腫瘤大小、區(qū)域浸潤及轉(zhuǎn)移情況，兒童PTC可分為不同等級（ATA兒童低危級、中危級與高危級）。診斷時頸部病變范圍似與遠處轉(zhuǎn)移風險和/或病變持續(xù)存在且需要進一步治療相關?！就扑]級別 B】
推薦15（B）
對于病變局限于甲狀腺、中央頸部區(qū)域偶發(fā)微小鏡下淋巴結病變者，均歸于ATA兒童低危級。
存在廣泛的、甲狀腺外浸潤或轉(zhuǎn)移病變者，提示患者為持續(xù)性局部或遠處轉(zhuǎn)移高危，均歸于ATA兒童中危級或高危級。因此，需要術后再次分級評估從而權衡患者是否能從進一步后續(xù)治療獲益?！就扑]級別 B】
推薦16
推薦在術后12周進行術后分級，從而將患者分層，確定患者是否能從進一步的附加手術或 131I 治療中獲益。對于ATA兒童低危級患者，建議初始評估后單獨采用TSH抑制治療。在ATA兒童中危級與高危級患者中，推薦采用TSH抑制聯(lián)合診斷性全身掃描（DxWBS）評估是否存在病變持續(xù)的風險。在DxWBS顯示存在局部放射性攝取的患者中，建議行額外的影像學檢查，包括頸部US和/或SPECT或CT?？赡艿那闆r下，采用 123I 進行DxWBS。【推薦級別 B】
推薦17
131I 治療適用于攝碘能力強且不能采用手術切除的持續(xù)性局部或淋巴結病變患者及持續(xù)性遠處轉(zhuǎn)移患者。對于 131I 治療后病變?nèi)源胬m(xù)的患者，是否采用進一步 131I 治療需根據(jù)臨床及初次 131I 治療反應進行個體化評估，即在個體水平進行風險與獲益權衡?！就扑]級別 B】
推薦18
為促進殘余的具有攝碘功能的甲狀腺癌組織對 131I 的攝取，TSH水平通常需超過30mIU/L。在絕大多數(shù)兒童停用LT4≥14天可達上述標準。對于個別停藥后TSH不達標或不能耐受嚴重甲減的患者，可考慮給予rhTSH治療。盡管未能評估低碘飲食在兒童中的作用，但鑒于其可促進 131I 的有效放射活性，推薦在兒童患者中采用?！就扑]級別 A】
推薦19（A）
為促進放射性同位素的清除，所有接受治療性 131I 的兒童都應給予充分水化，同時考慮進一步給予止吐劑及大便軟化/輕瀉劑。131I 治療后可給予酸性糖果或檸檬，但并非所有專家都推薦該處方?！就扑]級別 C】
推薦19（B）
不推薦常規(guī)應用鋰劑與氨磷汀?！就扑]級別 F】
推薦20
由于缺乏對比經(jīng)驗性給藥劑量與根據(jù)放射量測定計算的給藥劑量的研究，對多數(shù)患者既不推薦，也不反對采用上述兩種方法確定給藥劑量。很多專家初次給藥多采用經(jīng)驗劑量，在存在肺部轉(zhuǎn)移或其他具有攝碘能力的遠處轉(zhuǎn)移灶的患者中采用放射量測定后計算二次給藥劑量。在低齡兒童及骨髓儲備功能較差的患者中，可運用放射量測定計算初次給藥劑量。由于兒童患者體表面積、碘清除率均與成人存在差異，建議在所有兒童患者中由有經(jīng)驗的專家計算 131I 活性。【推薦級別 I】
推薦21
131I 治療后4-7天推薦對所有患者進行WBS。進一步SPECT/CT檢查有助于局部放射性攝取的解剖學定位?！就扑]級別 B】
推薦22
在兒童期服用 131I，明確的獲益與急性、慢性風險是并存的。關鍵在于確定患者的獲益明顯超過潛在風險。家人應當被告知所有131I 治療相關的風險與獲益，最終的治療方案也應充分考慮家人的意見?！就扑]級別 C】
推薦23（A）
兒童DCT患者的評估、治療與長期隨訪中，Tg是一項敏感的腫瘤標志，即便在之前未接受 131I 治療的兒童亦是如此。由于同時存在的TgAb會導致Tg測定結果難以解釋，所有檢測Tg水平的標本應同時進行TgAb測定。與單次檢測相比，連續(xù)進行Tg和TgAb測定可以提供更多的參考信息?！就扑]級別 A】
推薦23（B）
在隨訪中TgAb陰性同時TSH**下Tg不能被測出提示患者極可能完全緩解達到無病生存，從而可以適當放寬疾病監(jiān)控與TSH抑制治療強度。在長期隨訪中，鑒于TSH**下的Tg監(jiān)測是可靠的病變活動指標，推薦在采用LT4治療下進行此項監(jiān)測。對于TSH**下的可測得Tg或此前TSH**下的Tg不可測得，均無需重復Tg測定?！就扑]級別 A】
推薦23（C）
在接受手術及 131I 治療的患者中，低水平TSH**下的Tg（＜10ng/ml）提示病變續(xù)存。但即便無進一步治療，其水平可能隨時間逐漸降低。因此，建議進行系列Tg、TgAb測定及頸部US等影像學隨訪?！就扑]級別 B】
推薦23（D）
增高的TSH**下Tg（＞10ng/ml）需進一步進行病變定位評估，從而決定是否采用后續(xù)手術和/或 131I 治療或繼續(xù)隨訪觀察?！就扑]級別 A】
推薦23（E）
鑒于在TgAb陽性的兒童患者中Tg水平難以解釋，因此需在隨訪中采用同一種檢測方法觀察TgAb變化趨勢。若TgAb持續(xù)升高，需要進一步進行評估?！就扑]級別 A】
推薦24
推薦在PTC兒童中采用頸部US進行隨訪。初次手術后至少6個月內(nèi)需進行頸部US，最后在ATA兒童中危級與高危級患者中每6-12月檢查一次，在ATA兒童低危級患者中每年檢查一次。根據(jù)復發(fā)風險不同，5年以上的隨訪檢查可個體化制定?！就扑]級別 A】
推薦25（A）
PTC患兒隨訪中出現(xiàn)疑似病變殘余時，可通過DxWBS決定是否需要 131I 治療及治療劑量。DxWBS可為之前接受過 131I 治療的患者提供無攝碘組織存在的證據(jù)，同時確定初始治療后1-2年的患者無殘余病變?！就扑]級別 C】
推薦25（B）
在ATA兒童高危級PTC患者且之前接受過 131I 治療或術后掃描提示存在具有攝碘能力的轉(zhuǎn)移病灶者，需進行DxWBS。在臨床隨訪中，至少12個月應進行一次DxWBS，在對先前治療有臨床反應的患者，可適當延長檢查間隔?！就扑]級別 B】
推薦25（C）
除非患者存在病變續(xù)存的臨床證據(jù)，否則在DxWBS陰性的患者無需采用系列DxWBS監(jiān)控疾病復發(fā)與否。【推薦級別 B】
推薦26（A）
對于TSH抑制治療中Tg水平可被測得但頸部US與DxWBS均陰性的患兒，若可排除碘過量導致的DxWBS假陰性，建議采用造影劑強化頸部及胸部掃描。【推薦級別 B】
推薦26（B）
關于兒童期PTC采用18FDG-PET/CT檢查的研究較少，對于在隨訪中顯示DTC病變續(xù)存的患兒可采用18FDG-PET/CT檢查?！就扑]級別 D】
推薦26（C）
不推薦將經(jīng)驗性 131I 治療及術后掃描用于DxWBS陰性的DTC患兒的定位，除非有臨床證據(jù)提示病變進展（如Tg水平升高）或先前對 131I 治療反應良好?！就扑]級別 D】
推薦27
應當依據(jù)ATA兒童病變危險分級評估與當前病變狀態(tài)決定DTC患兒是否需要TSH抑制治療
。
對于已知或疑似存在續(xù)存病變的患兒，應持續(xù)給予TSH抑制治療。
對于無病變續(xù)存證據(jù)的患兒，經(jīng)過恰當?shù)碾S訪監(jiān)控后，TSH抑制治療可維持TSH在正常低水平?！就扑]級別 B】
推薦28（A）
對于頸部病變究竟需治療還是觀察應個體化，除腫瘤大小、范圍、解剖定位及攝碘功能外，還應綜合考慮年齡、初始ATA危險分級、是否存在遠處轉(zhuǎn)移、先前治療史（包括先前治療的并發(fā)癥等）?！就扑]級別 C】
推薦28（B）
對于頸部大病變（>1cm）的患兒，應由有經(jīng)驗的外科專家決定是否需要進一步手術治療?！就扑]級別 B】
推薦28（C）
通過DxWBS發(fā)現(xiàn)具有攝碘能力的頸部病變，可依據(jù)患者風險評估與是否存在轉(zhuǎn)移病變確定采用手術或 131I 治療。局限于頸部的病變，尤其局限于一個淋巴引流區(qū)域且先前未手術者，可采用手術治療?！就扑]級別 B】
推薦28（D）
若采用二次手術，尤其先前未接受 131I 治療治療者，術后應再次進行分級評估以決定是否需要后續(xù) 131I 治療。【推薦級別 C】
推薦29（A）
對于經(jīng)DxWBS證實存在攝碘的肺部轉(zhuǎn)移灶的兒童，推薦采用 131I 治療?！就扑]級別 A】
推薦29（B）
131I 治療后建議檢測TSH**下的Tg水平及影像學隨訪，直至完全達到臨床及生化（Tg）反應正常。【推薦級別 B】
推薦29（C）
若 131I 治療后>12個月時全部臨床及生化（Tg）反應提示病變續(xù)存，提示需進行DxWBS及TSH**下的Tg測定?！就扑]級別 B】
推薦29（D）
對于病變進展且先前 131I 治療有效的患兒，可考慮再次對具有攝碘能力的肺部轉(zhuǎn)移灶進行治療。應依據(jù)患兒獨特的臨床病程、副作用、對風險的承受力及累計131I 活性進行個體化方案制定。應當由在治療兒童肺轉(zhuǎn)移灶方面有經(jīng)驗的專家提供 131I 治療。【推薦級別 B】
推薦29（E）
對于在DxWBS檢查中顯示無攝碘能力或先前對 131I 治療無反應的患兒，不推薦采用再次 131I 治療肺部轉(zhuǎn)移灶?！就扑]級別 E】
推薦29（F）
在所有存在彌漫性肺部轉(zhuǎn)移灶的患兒，尤其可能需要多次 131I 治療者，應行肺功能測定。【推薦級別 C】
推薦30
兒童偶發(fā)PTC患者的治療與ATA兒童低危級患者相同，推薦采用頸部US以評估對側病變及頸部區(qū)域性淋巴結?！就扑]級別 B】
推薦31
大多數(shù)無癥狀且非進展性 131I 抵抗病變的患兒可在持續(xù)TSH抑制治療下安全監(jiān)測。對于進展性兒童甲狀腺癌的系統(tǒng)治療目前尚無研究，個別需要系統(tǒng)治療者，建議采用臨床實驗。若臨床實驗無法實施，可考慮應用口服激酶抑制劑?！就扑]級別 C】
推薦32（A）
伴明顯血管浸潤（≥3條受累血管）、已知遠處轉(zhuǎn)移和/或腫瘤≥4cm的FTC患者應采用甲狀腺全切除術，術后采用**進行分級?！就扑]級別 C】
推薦32（B）
＜4cm的微小侵襲性FTC不伴或僅伴微小血管浸潤（受累血管≤3）的患者應采用個體化治療，但單獨行葉切除術，而非甲狀腺全切除術加 131I 治療已足以治療?！就扑]級別 C】
推薦32（C）
所有診斷為FTC的兒童，應當提供遺傳學咨詢并進行PTEN突變檢測，尤其是伴巨頭畸形及家族史提示存在PTEN錯構瘤綜合征的患者。【推薦級別 C】
推薦33
兒童DTC患者可出現(xiàn)不良的心理效應進而對LT4治療依從性差，因此在長期隨訪中應予以關注。今后的研究需要加強有關DTC診斷及治療對兒童生活質(zhì)量的影響?！就扑]級別 C】
推薦34
有報道顯示兒童DTC初始治療后隨訪40年復發(fā)，因此，建議DTC兒童患者終生隨訪，對于無復發(fā)證據(jù)的患者可降低隨訪強度?！就扑]級別 B】
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