您所在的位置:首頁(yè) > 精神科醫(yī)學(xué)進(jìn)展 > 晚發(fā)精神分裂癥研究進(jìn)展
一、晚發(fā)精神分裂癥的概念演化
1943年Bleuler首次提出“晚發(fā)性精神分裂癥”(late-onset schizophrenia),他認(rèn)為晚發(fā)性精神分裂癥具有以下特點(diǎn):①起病于40歲以后;②癥狀學(xué)上與早發(fā)精神分裂癥沒(méi)有根本差別;③非遺忘綜合征或伴有明確腦部病變的癥狀。這一概念為其后的許多研究者尤其是德國(guó)的精神病學(xué)者所接受,并基于此進(jìn)行了有關(guān)流行病學(xué)、病因?qū)W、精神病理學(xué)、治療學(xué)方面的研究。
1952年Roth等以55歲或60歲作為年齡界限,區(qū)分一類起病于老年期,臨床特征與Kraepelin描述的“妄想癡呆”相似,又不同于慢性精神分裂癥的患者,稱之為“晚發(fā)妄想癡呆”(late paraphrenia)。他們認(rèn)為“晚發(fā)妄想癡呆”的特征為:系統(tǒng)的偏執(zhí)妄想,可伴或不伴幻覺(jué),人格保持完整,情感反應(yīng)良好,同時(shí)指出“晚發(fā)妄想癡呆”應(yīng)看作是精神分裂癥在老年期的一種表現(xiàn)形式。Roth等雖未強(qiáng)調(diào)其起病年齡界限,但是他的研究一直采用60歲作為標(biāo)準(zhǔn)。
1980年代后,北美精神病學(xué)家開(kāi)始關(guān)注晚發(fā)精神分裂癥。DSM-I(1952)和DSM-II(1968)并未把起病年齡限制作為精神分裂癥的診斷條件標(biāo)出。DSM-III(1980)中診斷精神分裂癥要求起病于45歲之前,超過(guò)這一年齡限制則診斷為“非典型性精神病”(atypical psychosis)。Rahins等對(duì)這一標(biāo)準(zhǔn)提出質(zhì)疑,在他的題為“精神分裂癥能在44歲后發(fā)生嗎?”的文中列舉事實(shí)證明45歲后起病的患者除年齡限制外可以完全符合精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其后DSM-Ill-R做了修改,明確指出精神分裂癥可以在45歲后發(fā)病,并附加“晚發(fā)”的編碼特指這部分患者。DSM-IV又取消了“晚發(fā)”的附加編碼,對(duì)精神分裂癥的發(fā)病年齡未加限定。正如Harris和Jeste所指出的3/4的晚發(fā)精神分裂癥為偏執(zhí)型,它與妄想癡呆和其他妄想性障礙的區(qū)別尚不清晰,也沒(méi)有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
2000年國(guó)際晚發(fā)精神分裂癥研究組提出建議研究中區(qū)分兩種類型,將40歲以上發(fā)病的稱“晚發(fā)精神分裂癥”,而在60歲以上發(fā)病的稱“特晚發(fā)精神分裂樣精神病”(very-late-onset schizophrenia-like psychosis),這一建議目前尚未得到普遍認(rèn)可。
目前各診斷系統(tǒng)晚發(fā)精神分裂癥及相關(guān)疾病歸類也有不同。ICD一10未限定精神分裂癥的發(fā)病年齡,將妄想癡呆性精神分裂癥歸于偏執(zhí)型精神分裂癥(F20.0),將妄想癡呆(晚發(fā)性)歸于妄想性障礙(F22.0);如上所述DSM一IV己取消精神分裂癥的發(fā)病年齡的限定,在精神分裂癥及其他精神病性障礙中列出了妄想性障礙:CCMD-3未標(biāo)注年齡與診斷的關(guān)系,在精神分裂癥及其他精神病性障礙中列出了偏執(zhí)性障礙。
晚發(fā)精神分裂癥的概念經(jīng)歷了復(fù)雜的演化過(guò)程,較為公認(rèn)的是這部分患者起病較晚,符合精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn),又具有不同于一般精神分裂癥的特點(diǎn),可能是分裂癥的一個(gè)亞型。但爭(zhēng)議很多,主要包括:起病年齡的界定;是否為一個(gè)***的精神分裂癥亞型;與其他老年期精神病的關(guān)系等。
二、晚發(fā)精神分裂癥的流行病學(xué)和社會(huì)人口學(xué)特征
早在1913年就有晚發(fā)精神分裂癥流行病學(xué)的報(bào)道,鑒于前述晚發(fā)分裂癥診斷分歧,數(shù)據(jù)只能作為參考。Harris和Jeste通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)的分析發(fā)現(xiàn),50歲以后發(fā)病者占住院精神分裂癥患者的13%,60歲以后發(fā)病的占7%,70歲以上發(fā)病者僅占3%,女性高于男性。Babigia等報(bào)告現(xiàn)老年人口中,精神分裂癥和偏執(zhí)狀念(65歲及以上者)的年發(fā)病率為0.27‰。Copeland等調(diào)查顯示44歲以后首發(fā)的精神分裂癥年發(fā)病率為12.6/10萬(wàn)。
與早年起病的精神分裂癥相比,晚年發(fā)病者女性多于男性,報(bào)道中男女比例為1.8-22.5:1,較為一致的看法是男女比例大約7:1.在40-45歲以后起病的患者中,女性所占比例介于66%-85%,這一狀況至老年期(60歲)達(dá)到極端程度,高達(dá)88%-91%.Zigler等研究發(fā)現(xiàn),男性精神分裂癥患者較女性患者早住院1年,男性傾向于早年發(fā)?。?0-30歲),女性發(fā)病年齡晚。老年期發(fā)病的精神分裂癥同胞的精神分裂癥預(yù)期發(fā)病率2.5%,高于一般人群的1%,比青年期發(fā)病的精神分裂癥同胞的預(yù)期患病率10%要低,晚發(fā)精神分裂癥比一般人群有較明顯的遺傳傾向。大多數(shù)患者個(gè)性特點(diǎn)是健全的,有些患者具有偏執(zhí)性和分裂性人格基礎(chǔ),他們傾向于對(duì)人不信任,懷有敵意,謹(jǐn)小慎微,適應(yīng)能力缺乏,常常獨(dú)自生活,且傾向于未婚、喪偶或離婚。
三、晚發(fā)精神分裂癥的臨床特征和認(rèn)知功能
晚發(fā)精神分裂癥患者可出現(xiàn)早發(fā)性精神分裂癥的所有癥狀。不過(guò)與早發(fā)精神分裂癥患者相比,晚發(fā)者具有突出的幻覺(jué)妄想癥狀,并構(gòu)成主導(dǎo)癥狀?;糜X(jué)以幻聽(tīng)多見(jiàn),幻視、幻觸、幻嗅也較常見(jiàn),與妄想內(nèi)容一致。妄想更系統(tǒng),常表現(xiàn)為精神和軀體的影響妄想,有時(shí)可見(jiàn)***和夸大妄想。Howard等報(bào)告83名晚發(fā)性精神分裂癥的癥狀:被害妄想87%,非言語(yǔ)幻聽(tīng)64%,第三人稱言語(yǔ)幻聽(tīng)51%,幻聽(tīng)30%.
晚發(fā)患者中也可以見(jiàn)到Schineider一級(jí)癥狀,如思維被廣播、評(píng)論性幻聽(tīng)等,但思維形式障礙并不突出,思維貧乏、思維破裂、思維中斷都較早發(fā)精神分裂癥少見(jiàn)。情感保持較好,往往仍然非常關(guān)心家人,尤其是家人和子女的安全,情感淡漠較早發(fā)患者明顯少見(jiàn)而且程度較輕,部分患者由于嫉妒妄想存在,對(duì)老伴看管很嚴(yán),受妄想支配可以表現(xiàn)出驚恐、憤怒、焦慮。其意志活動(dòng)和社會(huì)功能衰退相對(duì)較輕,很大一部分患者在不涉及妄想內(nèi)容的范圍內(nèi)保持與人的交往并照料自己的生活。總體說(shuō)來(lái),晚發(fā)精神分裂癥病人的人格和社會(huì)功能保持良好,學(xué)習(xí)、抽象能力損害輕、所需要的抗精神病藥治療劑量小、治療效果較好。
近年來(lái)精神分裂癥認(rèn)知心理學(xué)研究開(kāi)始受到關(guān)注。精神分裂癥患者在知覺(jué)、注意、學(xué)習(xí)記憶、言語(yǔ)、思維推理以及執(zhí)行功能等認(rèn)知過(guò)程中均表現(xiàn)不同程度的損害,尤其是執(zhí)行功能障礙被認(rèn)為是精神分裂癥的特質(zhì)性認(rèn)知損害之一;認(rèn)知損害與精神癥狀密切相關(guān),而且與患者的社會(huì)功能關(guān)系密切。老年期精神分裂癥的神經(jīng)心理特點(diǎn)與疾病本身以及老化都有關(guān)系,早發(fā)與晚發(fā)精神分裂癥認(rèn)知缺損的總體特征相似,而且老年精神分裂癥患者具有類似癡呆的顯著神經(jīng)心理方面的改變,但與老年性癡呆的進(jìn)行性認(rèn)知減退本質(zhì)不同。
四、晚發(fā)精神分裂癥的病理和腦影像學(xué)變化
Casanov等(2012)進(jìn)行的病理學(xué)研究中,發(fā)現(xiàn)晚發(fā)分裂癥或者妄想癡呆患者大部分是女性,病人邊緣系統(tǒng)的皮質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)大量的tau陽(yáng)性纏結(jié)合神經(jīng)炎的異常表現(xiàn),但很少或未出現(xiàn)淀粉樣沉積:退行性變的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞主要出現(xiàn)在顆角,周圍有tau陽(yáng)性神經(jīng)膠質(zhì)纏結(jié)。額皮質(zhì)的白質(zhì)(U纖維),旁海馬回、基底前腦、尾狀核尾部灰質(zhì)及白質(zhì)也出現(xiàn)tau陽(yáng)性星形膠質(zhì)細(xì)胞,這些膠質(zhì)成分與大量的淀粉樣沉積有關(guān)。還發(fā)現(xiàn)神經(jīng)纖維纏結(jié)與年齡相關(guān):正常對(duì)照組比例為10.0%,40歲發(fā)病的病人為37.5%,而>40歲發(fā)病的為63.3%;晚發(fā)分裂癥病人神經(jīng)膠質(zhì)纖維纏結(jié)比例高認(rèn)為其病理機(jī)制可能是一種神經(jīng)變性且進(jìn)展性疾病。
影像學(xué)研究顯示中老年起病的精神分裂癥患者腦結(jié)構(gòu)異常率高達(dá)52%,表現(xiàn)出非特異性的腦結(jié)構(gòu)改變,如側(cè)腦室和第三腦室容積增大,室腦比例增大等,表明晚發(fā)患者存在皮層下萎縮。晚發(fā)精神分裂癥患者的左顆角寬度、額葉腦溝寬度及頂葉腦溝寬度均明顯大于正常對(duì)照組,表明患者存在顳葉萎縮,Sachdev研究也發(fā)現(xiàn)額葉、頂葉皮層萎縮,部分患者還有海馬區(qū)梗塞病灶;但有的認(rèn)為晚發(fā)精神分裂癥患者的局灶性血管性病變?cè)谂懦似髻|(zhì)性精神障礙后與對(duì)照組沒(méi)有差異。SPECT研究顯示,晚發(fā)精神分裂癥額顳葉血流降低;事件相關(guān)電位研究,晚發(fā)精神分裂癥患者與早發(fā)精神分裂癥患者一樣出現(xiàn)N400波峰潛伏期延長(zhǎng)。我們研究組使用彌散張量技術(shù)研究晚發(fā)精神分裂癥的腦白質(zhì)纖維,發(fā)現(xiàn)晚發(fā)精神分裂癥存在左側(cè)頂葉、右側(cè)扣帶后葉區(qū)域腦白質(zhì)的損害。
五、晚發(fā)精神分裂癥的遺傳學(xué)研究
研究表明晚發(fā)精神分裂癥其親屬患病風(fēng)險(xiǎn)率低于早發(fā)的病人親屬;家系對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)符合ICD-10的精神分裂癥標(biāo)準(zhǔn)的晚發(fā)病人,其親屬分裂癥的終身患病風(fēng)險(xiǎn)與對(duì)照組無(wú)明顯差異,然而其親屬抑郁癥的患病率明顯高于正常對(duì)照組。研究家系中抑郁癥患病率高、女性病人居多、突出的抑郁癥狀,提示女性病人的晚發(fā)精神分裂癥與情感性精神病有許多病因?qū)W的共同點(diǎn)。
精神分裂癥的發(fā)病因素中,遺傳學(xué)的影響較環(huán)境因素顯得更為重要。同樣,研究認(rèn)為遺傳因子而不是環(huán)境因素決定了精神分裂癥的發(fā)病年齡。趨化因子受體CCRS結(jié)合許多趨化因子,是HIV巨噬細(xì)胞感染株的主要復(fù)合受體,它在各種白細(xì)胞的亞群以非造血細(xì)胞上表達(dá)。Rasmussen等研究發(fā)現(xiàn)分裂癥和正常對(duì)照組的CCR532一bp缺失等位基因型分布明顯不同,病人的缺失等位基因頻率比正常組輕度增高,發(fā)現(xiàn)等位基因缺失與首次發(fā)病年齡較高有關(guān),40歲以上的晚發(fā)病人基因型分布與正常組有顯著差異,說(shuō)明病人組等位基因頻率的增加,40歲以下發(fā)病的和40歲以上發(fā)病的首發(fā)病人,其基因型和等位基因的分布也存在顯著差異,認(rèn)為40歲以上發(fā)病的病人亞群出現(xiàn)缺失基因的過(guò)表達(dá);提示CCR532一bp缺失等位基因可能是晚發(fā)分裂癥的易感因子。此外,CCR532一bp缺失等位基因還可能作為分裂癥晚發(fā)的修飾因子,而并未影響疾病的易感性;由此提出2個(gè)假設(shè):
(1)認(rèn)為CCRS缺失等位基因可能影響了最基本的神經(jīng)發(fā)育過(guò)程,此基因與產(chǎn)前的病毒感染相互作用導(dǎo)致重要腦回的發(fā)育改變,使得成年后易感分裂癥。
(2)神經(jīng)發(fā)育的變化影響了分裂癥癥狀開(kāi)始出現(xiàn)的年齡,進(jìn)一步說(shuō)明遺傳和產(chǎn)前因素決定分裂癥的發(fā)病年齡可能比產(chǎn)后因素更重要。
CCRS缺失等位基因與晚發(fā)分裂癥的關(guān)聯(lián)解釋應(yīng)該慎重,因?yàn)榧膊〈_切的發(fā)病年齡還很難決定,因?yàn)榫癜Y狀明朗化通常有一段較長(zhǎng)時(shí)間的前驅(qū)期。
綜上所述,晚發(fā)精神分裂癥不僅具有一般精神分裂癥的特點(diǎn),而且具有本身的特征,可以考慮為精神分裂癥的一個(gè)***亞型,相關(guān)臨床特征尚需進(jìn)一步探討。
(陳麗萍,陳曉崗。晚發(fā)精神分裂癥的研究進(jìn)展[J].國(guó)際精神病學(xué)雜志,2013,40(002):92-94.)
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