患者王某,男,62歲,農(nóng)民。
主訴:突發(fā)呼吸困難、意識不清半小時余。
現(xiàn)病史:患者半小時前飯后飲水時發(fā)生嗆咳,隨即出現(xiàn)呼吸困難,意識不清,牙關緊咬,無嘔吐,無肢體抽搐,小便失禁,家人急呼120送入院。
既往史:高血壓病史5年,常年口服降壓藥物(具體不詳),未定期監(jiān)測血壓;腦梗死病史7月余,左側(cè)肢體遺留活動障礙,近2月頻繁出現(xiàn)飲水嗆咳。
查體:P116次/分,R52次/分,BP170/100mmHg,意識不清,憋喘貌,呼氣無異味,面色青紫,雙側(cè)瞳孔等大等圓,針尖樣大小,對光反射遲鈍,口唇紫紺,牙關緊咬,頸軟,無抵抗,三凹征(+-),雙肺呼吸音粗,可聞及廣泛干、濕性啰音。心音有力,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。四肢肌張力稍高,左側(cè)肢體皮溫較右側(cè)低,肌力無法配合測出,雙側(cè)Babinski征(+-)。
輔助檢查:
血常規(guī):WBC16.79×109/L,Neu14.64×109/L,Neu%87.3,L%10.7,M%1.3。
血生化:CK458U/L,CK-MB39U/L;
UREA11.63mmol/L,GIu9.28mmol/L,膽堿酯酶28%。
血氣分析(吸氧狀態(tài)下氧流量為10L/min):PH7.246,PCO259.7mmHg,PO248mmHg,HCO326mmol/L,BE-1mmol/L,SO276%。
顱腦CT未見明顯異常。雙肺CT示:雙肺吸入性肺炎,右肺為主。
心電圖無異常。
討論問題:
1.初步診斷
2.診斷依據(jù)
3.鑒別診斷
4.如何處理?
病例討論:
1.初步診斷:
1)吸入性肺炎
2)急性II型呼吸衰竭
3)意識不清待診?
4)2級高血壓
2.診斷依據(jù):
1)既往高血壓病史、腦血栓后遺癥、近兩月頻發(fā)飲水嗆咳。
2)誤吸病史,突然起病。
3)查體:P116次/分,R52次/分,BP170/100mmHg,意識不清,憋喘貌,面色青紫,雙側(cè)瞳孔等大等圓,針尖樣大小,對光反射遲鈍,口唇紫紺,牙關緊咬,頸軟,無抵抗,三凹征(+-),雙肺呼吸音粗,可聞及廣泛干、濕性啰音。四肢肌張力稍高,雙側(cè)Babinski征(+-)。
3.鑒別診斷:
1)喘息性慢性支氣管炎:多見于老年人,伴有慢性咳嗽、咳痰史,喘息常年存在,有加重期。有肺氣腫體征,兩肺??陕劶八菀?。該患者與本病不符,不支持此診斷,可排除。
2)腦出血:典型病例多為50歲以上,有高血壓病史,情緒激動或勞動時突然發(fā)病,進展迅速,有不同程度的意識障礙及頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀,有偏癱、失語等腦局灶體征,需靠頭顱CT予以診斷。該患者突然起病,意識不清,既往有高血壓病史,未定期監(jiān)測血壓,近兩月頻發(fā)飲水嗆咳,雙側(cè)瞳孔針尖樣大小,對光反射遲鈍,四肢肌張力稍高,雙側(cè)Babinski征(+-)但CT無異常表現(xiàn),可排除。
3)急性有機磷中毒:有機磷農(nóng)藥接觸史是確定診斷的重要依據(jù),具有中毒癥狀的臨床表現(xiàn),呼氣有蒜臭味,ChE活力測定作參考。該患者家屬述患者無有機磷農(nóng)藥接觸史,呼氣無異味味,ChE活力測定28%,可排除。
4.處理:
1)吸痰、吸氧、心電監(jiān)護、導尿;
2)NS250ml+喘定0.5ivd**st;
3)地米10mgivst;
4)給予氣管插管+球囊輔助呼吸;
5)20%甘露醇注射液125ml;
6)NS250ml+硝酸甘油10mgivd**st;
補充:氣道異物阻塞與處理
氣道異物阻塞(FBAO)是導致窒息的緊急情況,如不及時解除,數(shù)分鐘內(nèi)可致死亡。
一、FBAO的表現(xiàn):
1.氣道部分阻塞:患者可能一開始就表現(xiàn)為通氣不良;或開始通氣好,但逐漸惡化,表現(xiàn)乏力、無效咳嗽、吸氣時高調(diào)噪音、呼吸困難加重、發(fā)紺。對待這類患者要同氣道完全梗阻患者一樣,須爭分奪秒救助。
2.氣道完全阻塞:患者已不能講話,呼吸或咳嗽時,雙手抓住頸部,無法通氣。對此征象必須能立即明確識別。由于氣體無法進入肺臟,如不能迅速解除氣道阻塞,患者將很快出現(xiàn)意識喪失,甚至死亡。如患者意識已喪失、猝然倒地,則應立即實施心肺復蘇。
二、對意識喪失者的解除方法:
1.解除FBAO中意識喪失:應立即開始CPR。在CPR期間,經(jīng)反復通氣后,患者仍無反應,應繼續(xù)CPR,嚴格按30:2的按壓/通氣比例。
2.發(fā)現(xiàn)患者時已無反應:急救人員初始可能不知道患者發(fā)生了FBAO,在反復通氣數(shù)次后,患者仍無反應,應考慮到FBAO??刹扇∫韵路椒ǎ?br />
1)患者保持平臥。
2)用舌-上頜上提法開放氣道,并試用手指清除口咽部異物。
3)如通氣時患者胸部無起伏,重新擺放頭部位置,注意開放氣道狀態(tài),再嘗試通氣。
4)異物清除前,如通氣仍未見胸廓起伏,應考慮進一步搶救措施(如Kelly鉗,Magilla鑷,環(huán)甲膜穿刺/切開術)開通氣道。
5)如異物取出、氣道開通后仍無呼吸,需繼續(xù)緩慢人工通氣。再檢查脈搏、呼吸、反應,如無脈搏,即行胸外按壓。