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    支架濫用一說已成為公眾最關(guān)注的醫(yī)學(xué)話題之一。一位患者放3個(gè)以上支架就是濫用嗎？醫(yī)生想放幾個(gè)支架就能放幾個(gè)嗎？我們聽聽業(yè)內(nèi)專家怎么說。

    經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）即所謂放支架，在引入中國30年后，已成為老百姓最熟悉的醫(yī)學(xué)術(shù)語之一。然而，近兩年支架背后的寓意除了是挽救心肌梗死患者生命的利器外，更與醫(yī)務(wù)人員謀取不正當(dāng)利益相連。還有一種說法，一名患者放3個(gè)以上支架就是濫用。

    我國到底存不存在支架濫用？對(duì)此，記者采訪了多位國內(nèi)權(quán)威心內(nèi)科專家。他們均表示，支架使用首先是一個(gè)學(xué)術(shù)問題，雖不能否認(rèn)個(gè)別不合理使用支架情況的存在，但不能因?yàn)橹Ъ苜M(fèi)用較高就想當(dāng)然地認(rèn)為支架濫用是普遍現(xiàn)象。有專家表示，中國95%以上的支架使用患者確實(shí)應(yīng)該接受支架手術(shù)，并已從中獲益。

    把植入數(shù)量作為是否合理的標(biāo)準(zhǔn)，是外行話

    ——如果患者血管狹窄程度不夠，那放1個(gè)支架也是濫用；如果病情為三支血管病變等嚴(yán)重情況，那放3個(gè)以上支架也不為多。

    “我國冠心病介入治療的主流是好的。”北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科教授、國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政司心血管疾病介入診療技術(shù)管理專家工作組組長霍勇對(duì)記者說，目前，我國具有冠心病介入治療資質(zhì)的醫(yī)院有1200余家，國家衛(wèi)生計(jì)生委通過對(duì)這些醫(yī)院及經(jīng)國家和各省質(zhì)控中心監(jiān)測(cè)、審核得到的數(shù)據(jù)顯示，我國2013年共開展45萬余例冠狀動(dòng)脈介入術(shù)，使用支架約68萬個(gè)，平均一例手術(shù)使用支架約1.5個(gè)。

    霍勇說，文獻(xiàn)顯示，每位心梗患者放支架的世界平均數(shù)據(jù)為1.5個(gè)。其中，美國2010年1月——2011年6月間，平均每位患者使用支架數(shù)為1.4個(gè)，歐洲一些國家則為1.7個(gè)。這說明，我國支架的使用數(shù)量是相對(duì)合理的。另外，我國冠脈介入治療圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡率都非常低，死亡率約為2‰ .“這意味著，我國的PCI是一個(gè)安全系數(shù)高、創(chuàng)傷小、見效好、恢復(fù)快的成熟技術(shù)。”比較而言，支架濫用一說，除個(gè)別案例外，沒有任何調(diào)查或臨床數(shù)據(jù)可以佐證。

    對(duì)“一位患者放3個(gè)以上支架就是不合理”的說法，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科呂樹錚教授認(rèn)為不科學(xué)。自1986年第一個(gè)冠脈支架置入人體，距今已歷近30年的發(fā)展歷程。不管中國、歐洲還是美國的冠心病介入指南，均沒有對(duì)支架的個(gè)數(shù)進(jìn)行限制，同時(shí)也沒有將支架植入數(shù)量作為支架使用是否合理的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

    對(duì)急性心梗患者來說，血運(yùn)重建（即通過各種手段恢復(fù)冠脈血供）是降低死亡率的最主要因素。臨床試驗(yàn)證明，在血運(yùn)重建的諸多方法中，相對(duì)于溶栓，支架是降低死亡率更為有效的手段。呂樹錚說，如果患者冠狀動(dòng)脈血管狹窄程度不夠，那放1個(gè)支架也是多放；如果病人的血管情況是彌漫的三支血管病變等情況，且不具備搭橋條件，那放3個(gè)以上支架也不為多。

    呂樹錚對(duì)記者說，冠狀動(dòng)脈重度狹窄引起所支配的血管遠(yuǎn)端有心臟缺血的證據(jù)，也就是通俗的冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果狹窄程度超過70%,再結(jié)合患者臨床癥狀等綜合指標(biāo)，才是評(píng)價(jià)支架使用是否合理的核心標(biāo)準(zhǔn)。

    從一項(xiàng)治療手段的發(fā)展角度來看，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心血管內(nèi)科姚康寶教授認(rèn)為，支架植入不能僅僅關(guān)注數(shù)量的多少，而應(yīng)該看是否符合病情需要，是否解決了患者心肌缺血的問題。

    姚康寶說，支架作為一項(xiàng)技術(shù)在發(fā)展過程中需要不斷完善，植入標(biāo)準(zhǔn)也要隨之完善。這方面即便是美國，也存在一定的爭(zhēng)議。記者了解到，一些歐洲專家認(rèn)為，為減少心梗的發(fā)生，支架植入標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)由冠脈狹窄程度的70%調(diào)整為50%.按照這種說法，支架的使用將更多、更廣。

    事實(shí)上，對(duì)于支架植入的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和輔助新技術(shù)也在不斷涌現(xiàn)。姚康寶介紹，這些新技術(shù)可以通過多個(gè)角度評(píng)估冠脈情況，除了常規(guī)的冠狀動(dòng)脈造影（CAG）外，諸如血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）、血管內(nèi)超聲（IVUS），甚至國內(nèi)還極少使用的光學(xué)相干斷層掃描診斷成像（OCT）等，這些技術(shù)手段的逐步完善將使支架的使用有更準(zhǔn)確的科學(xué)依據(jù)。所以，支架并不是“醫(yī)生想放就能放的”.

    航空總醫(yī)院心內(nèi)科主任董鵬認(rèn)為，不規(guī)范或?yàn)E用支架的現(xiàn)象可能會(huì)存在，但不是普遍現(xiàn)象。某些患者甚至其他專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為支架被濫用，實(shí)際上是一種誤解，支架多少主要與疾病相關(guān)，絕大多數(shù)心臟介入醫(yī)生是會(huì)依據(jù)血管病變情況作出科學(xué)判斷的。

    網(wǎng)絡(luò)直報(bào)+質(zhì)控監(jiān)管，筑起防濫用高壓線

    ——經(jīng)重重把關(guān)，那種為醫(yī)院和醫(yī)生謀利而出現(xiàn)的不合理使用情況，總體來說微乎其微。

    除了診療指南和輔助檢查手段外，在監(jiān)管體系上，我國也建起了防支架濫用的高壓線。

    呂樹錚說，從衛(wèi)生行業(yè)監(jiān)管的角度已有兩道防線：第一道是針對(duì)目前我國具有冠脈介入手術(shù)資質(zhì)的1200余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，國家衛(wèi)生計(jì)生委建立了“心血管疾病介入診療管理信息網(wǎng)”,并在北京大學(xué)第一醫(yī)院建立了國家衛(wèi)生計(jì)生委心血管疾病冠心病介入醫(yī)療質(zhì)量控制中心。每一例支架植入術(shù)都要實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，并由質(zhì)控中心進(jìn)行抽樣評(píng)估和監(jiān)管。

    據(jù)了解，自2009年7月起，原衛(wèi)計(jì)委要求，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在完成每一例冠心病介入、先心病介入或心律失常（導(dǎo)管消融或植入器械）介入診療后10日內(nèi)，必須登錄“心血管疾病介入診療管理信息網(wǎng)”進(jìn)行相關(guān)病例信息報(bào)送工作。其中，是否需要支架植入的冠脈狹窄程度數(shù)值等重要指標(biāo)，以及支架植入部位、數(shù)目和品牌等具體情況均需作出明確說明。

    根據(jù)“心血管疾病介入診療管理信息網(wǎng)”的報(bào)送數(shù)據(jù)，國家衛(wèi)生計(jì)生委會(huì)定期組織心臟介入方面的專家赴各省督查，特別是對(duì)每個(gè)省支架植入數(shù)目最多的前3家醫(yī)院進(jìn)行重點(diǎn)檢查。在檢查中，專家會(huì)通過當(dāng)?shù)匦l(wèi)計(jì)委門匯總的病歷信息，與網(wǎng)絡(luò)直報(bào)數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)核查，最大限度地削減醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送數(shù)據(jù)造假的可能性。

    作為國家衛(wèi)生計(jì)生委督導(dǎo)專家組成員，呂樹錚告訴記者，在他去年參加的實(shí)地督導(dǎo)過程中，確實(shí)發(fā)現(xiàn)了心臟支架放入較多的患者，但經(jīng)專家核查發(fā)現(xiàn)，這些患者大多為多支血管病變，也有較長的彌漫性病變，植入多個(gè)支架確為病情需要，并沒有濫用的情況。

    據(jù)呂樹錚介紹，防止支架濫用的第二道防線，是國家衛(wèi)生計(jì)生委要求每個(gè)省都要由當(dāng)?shù)貦?quán)威的醫(yī)療機(jī)構(gòu)組建心臟介入診療質(zhì)控中心，并建立相應(yīng)的審查制度，與“心血管疾病介入診療管理信息網(wǎng)”進(jìn)行對(duì)接。以北京為例，北京市心血管介入質(zhì)量控制和改進(jìn)中心位于阜外醫(yī)院，質(zhì)控中心每季度都會(huì)召開死亡病例討論會(huì)，由主刀醫(yī)生及其助手現(xiàn)場(chǎng)剖析死亡原因，再由到場(chǎng)專家進(jìn)行綜合評(píng)審。在所有的醫(yī)療科室中，這是最為嚴(yán)格的管理體制。

    記者了解到，北京市心血管介入質(zhì)量控制和改進(jìn)中心每半年要舉行一次專家入院檢查，重點(diǎn)檢查植入支架數(shù)目超過3個(gè)以上以及只放1個(gè)支架的病例情況，旨在抓住兩頭，對(duì)可能過度使用或不需要植入?yún)s違規(guī)植入的病例做重點(diǎn)審查。呂樹錚認(rèn)為，經(jīng)重重把關(guān)，那種為醫(yī)院和醫(yī)生謀利而出現(xiàn)的不合理使用情況，總體來說微乎其微。

    除了衛(wèi)生行政監(jiān)管外，一些地方的醫(yī)保實(shí)施細(xì)則對(duì)支架過度使用也有嚴(yán)格的監(jiān)管措施。據(jù)記者了解，有些省份將支架手術(shù)報(bào)銷費(fèi)用設(shè)置為定額報(bào)銷，一旦超過定額部分，醫(yī)保就不予報(bào)銷。甚至有些省份要求，超出定額的部分要由實(shí)施手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)醫(yī)生來承擔(dān)。雖然這些規(guī)定不盡合理，但在其管制之下，對(duì)于醫(yī)保患者的濫用支架幾乎是不可能的。

    濫用之爭(zhēng)掩蓋不了治療不足

    ——不應(yīng)該再陷于無謂的支架濫用之爭(zhēng)，而應(yīng)該致力于急性心梗早期再灌注治療的推廣與規(guī)范。

    《中國心血管病報(bào)告2013》顯示，2013年，我國心肌梗死患病人數(shù)為250萬，2011年我國城市居民心肌梗死的死亡率為48.53%.可見，冠脈介入作為挽救心肌梗死患者的最有效手段之一，在陷入支架濫用爭(zhēng)議的同時(shí)，還面臨著嚴(yán)重的治療不足。

    大量的循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果顯示，對(duì)急性心肌梗死患者來說，盡早接受介入、溶栓等早期再灌注治療，對(duì)恢復(fù)心肌血流暢通至關(guān)重要，可顯著降低死亡率，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量。然而，霍勇對(duì)記者說，目前，我國急性心?；颊吣軌蛟?2個(gè)小時(shí)內(nèi)接受介入支架植入的人數(shù)比例極低。“我們不應(yīng)該再陷于無謂的支架濫用之爭(zhēng)，而應(yīng)該致力于合理引導(dǎo)和增加急性心梗早期再灌注治療的推廣與規(guī)范。”

    事實(shí)上，由于有支架濫用說法的誤導(dǎo)，很多本應(yīng)接受支架植入手術(shù)的患者，卻斷然拒絕使用支架。一位不愿透露姓名的心臟介入醫(yī)生惋惜地對(duì)記者說，他曾接診過一位30歲的患者，在發(fā)生急性心肌梗死后，接受了長達(dá)2個(gè)半小時(shí)的閉塞血管開通手術(shù)。好不容易打開了閉塞的血管，患者卻堅(jiān)決要求不放支架。他說：“媒體都報(bào)了，醫(yī)生為賺錢會(huì)濫用支架。”這位醫(yī)生說，患者閉塞的血管打開后如不放入支架，一個(gè)月左右很可能會(huì)再次發(fā)生閉塞，有可能導(dǎo)致更嚴(yán)重的冠脈再狹窄等情況，再發(fā)心梗的幾率極大，甚至?xí){生命。“然而，我們?cè)趺磩褚矝]有用。”

    據(jù)霍勇介紹，當(dāng)前我國急性心?；颊咧委煵蛔愕那闆r非常嚴(yán)重，只有30%的急性心肌梗死患者能夠及時(shí)到達(dá)具有介入資質(zhì)的醫(yī)院，剩下70%的患者都得不到及時(shí)救治。

    呂樹錚表示，相較于2013年的250萬例心肌梗死患者數(shù)量，即便按2014年全國冠脈支架植入數(shù)50萬例來計(jì)算，我國心肌梗死患者中有約3/4沒有得到及時(shí)的血運(yùn)重建。

    記者了解到，由于我國具有冠脈介入資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體數(shù)目偏少，同時(shí)主要集中在大中型城市，心肌梗死患者發(fā)病又比較急、治療窗口期相對(duì)較短，偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者很難在發(fā)病后短時(shí)間內(nèi)被轉(zhuǎn)診到具有治療能力的醫(yī)院，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由于缺乏醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)人員，即便接診也不具備冠脈介入的救治能力。

    以江西省為例，該省共有100多個(gè)縣，全省真正能開展冠脈手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有三四十家，這些醫(yī)院還主要集中于省會(huì)南昌市，70%的縣還沒有開展這項(xiàng)技術(shù)。像上饒這樣的地級(jí)城市，是最近兩三年才引入相關(guān)技術(shù)的。

    霍勇透露，目前中國95%的心肌梗死患者得不到治療，只有5%得到了及時(shí)救治。他認(rèn)為不該炒作支架濫用，而是要加強(qiáng)向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推廣支架診療手段的頂層設(shè)計(jì)，多推出鼓勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展相應(yīng)技術(shù)的好政策。比如，國家衛(wèi)生計(jì)生委去年發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)全面提升縣級(jí)醫(yī)院綜合能力工作方案的通知》，要求重點(diǎn)提升500家縣級(jí)醫(yī)院的綜合能力，明確列出了重點(diǎn)提升冠脈介入術(shù)的臨床?？颇芰Φ葍?nèi)容。同時(shí)，還要逐步加強(qiáng)在國家層面、社會(huì)救助體系、醫(yī)院專業(yè)體系等各方面的建設(shè)，通過醫(yī)療體制改革更快推動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)整體醫(yī)療服務(wù)能力的提升。

    （來源：健康報(bào)；實(shí)習(xí)記者 荊偉龍）