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    心境障礙

    心境障礙，無論是單相抑郁、雙相障礙，還是心境高漲、惡劣心境，都是無處不在且嚴酷無情的；從流行病學的角度來看，堪稱現(xiàn)代瘟疫。病痛的摧殘不留情面，甚至將患者置于死地。前瞻性及回顧性研究均顯示，13%的成年人曾認真考慮過**，其中4.6%曾有過危險的嘗試；78-89%的**未遂及成功者均有心境障礙病史，并在身陷抑郁時采取了行動。

    毫無疑問，事態(tài)是緊急的。對于挽救生命而言，更好地識別異常的悲傷及失望可謂至關重要。

    觀察與生物標志物

    通過對心境障礙患者長期而細致的觀察，德國精神病學家Emil Kraepelin成功地將急性期存在心境波動及認知紊亂的躁郁癥及表現(xiàn)為惡化性病程的早發(fā)性癡呆區(qū)分開來。一百多年之后，多項觀察性研究證實了Kraepelin的觀察。正確診斷之后，藥物（如鋰鹽）隨即對治療產(chǎn)生了巨大的影響。

    然而，目前基于DSM的疾病分類學診斷增加了判定癥狀及區(qū)分診斷的難度，比如抑郁癥狀。沒有數(shù)據(jù)，僅憑觀察，Kraepelin即對診斷產(chǎn)生了巨大的洞見；時至今日，嚴重抑郁的誤診及漏診也不應如此猖獗。替代細致觀察的另一條路就是試圖理解心境障礙的機制，也就是在神經(jīng)元及神經(jīng)回路的水平上探討，這些抑郁患者的大腦里究竟發(fā)生了什么。

    盡管我們在神經(jīng)科學領域已取得了很多成就，然而，跨越DSM診斷的生物內(nèi)表型的重疊，如某一現(xiàn)象同時存在于多個診斷的情況仍很常見。促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子/激素（CRF/H）及其與焦慮和抑郁的關系就是其中一個例子。CRF/H對兒茶酚胺類神經(jīng)遞質(zhì)及焦慮抑郁發(fā)病的影響可以從神經(jīng)生物學角度解釋，但其功能紊亂同時見于單相抑郁、雙相情感障礙及不同的DSM焦慮類型。

    從疾病分類學角度來看，將抑郁患者的CRF/H功能紊亂描述為癥狀/診斷內(nèi)表型對于臨床的價值可能不大，因為它并沒有指向某個特定的診斷，比如重型抑郁癥、雙相障礙或廣泛性焦慮障礙；另一方面，相關發(fā)現(xiàn)使我們逐漸認識到，人為設立的診斷實體并不具有真正的臨床價值。

    反事實思維

    在認知神經(jīng)科學領域，反事實思維指對事實以外的其他可能結(jié)局的評估。換句話說，我們每個人都傾向于在仔細評估可能的路線及結(jié)果后作出決策，然而，一旦事情的結(jié)果跟預想的不一樣，或者是消極的，對那些實際沒有發(fā)生的可能性的事后評估即為反事實思維。臨床經(jīng)驗顯示，抑郁患者的決策進程受損。然而，針對這一變化的細節(jié)分析顯示，事情不僅是因果聯(lián)系那么簡單。

    抑郁個體的反事實思維功能往往存在異常，對于“事情本應該是怎樣的”或?qū)Q策相關的其他結(jié)局的執(zhí)迷占據(jù)了這些個體的認知過程。Howlett JR和Paulus MP特別提到了一種所謂“自我相關”性反事實思維：在決策導致負性結(jié)果之后，個體執(zhí)迷于他/她在負性結(jié)果中所扮演的角色，比如“如果我……”或“我為什么沒選b或c”。本質(zhì)上看，后悔所涉及的正是反事實思維。自我相關的反事實思維將個體自己置于意料外結(jié)局的風口浪尖之上，而不是那些不可控的環(huán)境因素；或者說，個體聚焦于“我做了（沒做）什么”才導致了這樣的結(jié)局，而沒有意識到未知環(huán)境因素對結(jié)果同樣具有影響。

    存在自我相關反事實思維的個體傾向于在決策中對消極預后產(chǎn)生情緒化反應：失望導致遺憾，隨后激活負性情感反應，進而導致抑郁癥狀。對于具有某些特定素因的個體而言，反事實思維可以是干擾其認識自身應負責任的危險因素，最終導致后悔（認知神經(jīng)科學中的負性**）、反芻（對事件苛責的再評價）以及負性情緒體驗。需要指出的是，遺憾與失望不同：前者指向自身，而后者主要歸咎于外部環(huán)境（“我做的沒什么錯，其他事不在我的掌控范圍之內(nèi)”）。

    “如果……”vs.“這就是生活”

    如果反事實思維處于通往后悔的道路中，那么同樣在消極結(jié)果面前，為什么有些人會痛苦地思索“如果……”，而另一些人則會認為“這就是生活”？另外，哪種神經(jīng)生物學進程應為反事實思維、后悔及逐漸形成的抑郁負責？這些問題相當復雜，也是當前研究的基本問題。一些研究認為，遺傳及表觀遺傳（環(huán)境在分子水平影響基因）影響了人格特點的發(fā)展及個體對于消極結(jié)果的認知；比如，5-HT轉(zhuǎn)運體（SERT）多態(tài)性決定了個體在創(chuàng)傷性事件后5-HT轉(zhuǎn)運體受體的表達是否正常。研究顯示，創(chuàng)傷和SERT多態(tài)性改變了額葉皮質(zhì)與杏仁核之間的功能聯(lián)系，而杏仁核正是大腦的應激及恐懼中心。在SERT相關的抑郁易感人群中，額葉與杏仁核似乎是脫耦聯(lián)的：面對厭惡或消極**時，杏仁核反應增強，而額葉反應下降，提示控制能力及額葉對杏仁核調(diào)控的削弱。也就是說，缺乏“理性大腦”的控制，應激反應變身脫韁的野馬。

    另一方面，額葉由不同的功能區(qū)構(gòu)成，每個功能區(qū)又與不同的皮層下結(jié)構(gòu)發(fā)生聯(lián)系，進而行使不同功能。有研究顯示，眶額皮層（OFC）在與抑郁相關的反芻及持續(xù)思維進程中高度激活，而此時個體也正處于悔不當初的狀態(tài)。針對單側(cè)或雙側(cè)OFC受損患者的臨床個案研究顯示，與常人相比，這些個體后悔的體驗更輕甚至缺失。

    綜上，從神經(jīng)生物學角度而言，處于某種情境下的遺傳素因影響了反事實思維：從環(huán)境因素更重要（“這就是生活”）到自我相關（“如果……”），這一過程伴隨著后悔性的思維反芻，而這也是嚴重抑郁的重要危險因素。

    后悔：心境障礙的診斷之匙

    后悔并非某種結(jié)局面前必須出現(xiàn)的負性認知評價。這一體驗幫助個體不再重復過去的錯誤，從這個意義上說，它具有進化方面的價值。上述討論的關鍵之處在于，抑郁可能由糟糕的后悔體驗澆灌而成，而通過快速采取合理措施，我們可以預防不良后果（**）的發(fā)生。當診斷遇到困難時，醫(yī)師應將目光投向患者所呈現(xiàn)出來的不同的認知類型，這些認知模式由遺傳及經(jīng)歷共同決定。當醫(yī)師懷疑自己的診斷時，看看患者有沒有后悔體驗。事實上，當后悔體驗已達到反芻的程度時，這種持續(xù)存在的痛苦應被視為具有臨床意義的抑郁的前奏。

    由于患者存在持續(xù)不緩解的后悔體驗而將其抑郁風險調(diào)高，這一舉動或許強于錯過一個潛在病例并導致嚴重后果。臨床醫(yī)師可根據(jù)患者不同的認知類型采取不同形式的心理治療，比如認知行為治療，精神動力導向治療，或其他有用的心理干預措施。反事實思維及后悔體驗是一種內(nèi)表型，在識別嚴重心境障礙的形成方面，它們可能具有更好的效度及可靠性。