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    （二）HR-ALL化療： 　　

    1． 誘導(dǎo)治療：VDLP 4周 長(zhǎng)春新堿（VCR）1.5mg/m2/次，最大量≤2mg/m2靜脈注射，1次/周，共4次； 柔紅霉素（DNR，D）30mg/m2/次， 5%葡萄糖液100ml稀釋快速靜脈滴注（30-40分鐘）；1次/周，共4次； 　　

    左旋門冬酰胺酶（L-ASP）5000-10000U/m2/次靜脈滴注或肌注，QOD，共8~10次。　　

    **(Pred)60mg/m2·d，d1-28(d1-7為**試驗(yàn))，1天量分3次口服，d29起每2天減半，1周內(nèi)減停。 　

    2． 鞏固治療：緩解后，宜在d29-32天開(kāi)始。 CAT：CTX800-1000mg/m2，快速靜滴，d1； 阿糖胞苷（Ara-C）2g/m2,q12h× 4次，d2-3，靜脈滴注； 6-巰基嘌吟（6-MP）75mg/m2·d，晚間一次口服，d1-7。 　

    3． 髓外白血病預(yù)防性治療： 　

    ① 三聯(lián)鞘注（IT）每1~2周1次，有中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病者1-3次/周鞘注。

   ② HD-MTX+CF（大劑量氨甲蝶吟-四氫葉酸鈣）療法：于鞏固治療休息1-3周后，視血象恢復(fù)情況而定，待中性粒細(xì)胞（ANC）計(jì)數(shù)＞1.5×109/L，WBC≥3×109/L，肝、腎功能無(wú)異常時(shí)盡早開(kāi)始。每10天1療程，共2個(gè)療程。治療前查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能，應(yīng)基本正常。每療程MTX 3.0/m2，1/6量（不超過(guò)500mg/次）作為突擊量在30分鐘內(nèi)快速靜脈滴入，余量于12-24小時(shí)內(nèi)均勻滴入。突擊量MTX滴入后0.5-2小時(shí)內(nèi)，行三聯(lián)IT 1次。開(kāi)始滴注MTX36小時(shí)后用CF解救，首劑30mg/m2，以后15mg/ m2，每6小時(shí)1次，肌注，共7-8次。HD-MTX治療前3天開(kāi)始口服碳酸氫鈉1.0g，每日3次，至用藥后1周，并在治療當(dāng)天給5%碳酸氫鈉3-5ml/kg，稀釋3-4倍后靜滴，使尿PH≥7。用HD-MTX當(dāng)天及后3天需水化治療，量為3000ml/m2·d。記24小時(shí)尿量3天。用MTX第3-5天復(fù)查，血常規(guī)、尿常規(guī)，并注意口腔潰瘍情況。必要時(shí)復(fù)查肝、腎功能。若毒性重可酌情延用四氫葉酸鈣或加量。HD-MTX治療期間同步用VP方案?！?

    ③顱腦放療：原則上3歲以上患兒，凡診斷時(shí)WBC計(jì)數(shù)≥100×109/L，有t（9；22）或t（4；11）核型異常，診斷時(shí)有CNSL，因種種原因不宜作HD-MTX治療者，于CR后6個(gè)月時(shí)進(jìn)行，總劑量18Gy，分15次3周內(nèi)完成，或12Gy，分10次，于2周完成。同時(shí)每周IT 1次。放療期間口服6MP（或6TG）和MTX，或用VP方案。病危急淋、腦膜浸潤(rùn)者，放療前3個(gè)月內(nèi)不作HDMTX，放療后6個(gè)月內(nèi)也不作。   

      4. 早期強(qiáng)化治療 重復(fù)其誘導(dǎo)方案或用VPLD 2周后繼用VM-26+Ara-C 2周。具體用法：VM-26 160mg/m2加入100%Glucose500ml/m2靜脈滴注4小時(shí)，繼續(xù)Ara-C200-300mg/m2靜滴1小時(shí)，每周1-2次。   

    5. 維持及加強(qiáng)治療

    ① 維持用藥6MP75mg/m2·d Qn頓服，MTX30mg/m2次 iv或po，每周1次，連用4周休1周，再用4周休1周，反復(fù)維持，遇強(qiáng)化治療時(shí)暫停。

    ② 強(qiáng)化：每3個(gè)月用COAP方案強(qiáng)化1療程，或用VPLD2-3周或VM-26+Ara-C 2周強(qiáng)化1次，無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病時(shí)每半年1次HD-MTX，有中樞白血病者9個(gè)月2次HDMTX，每次做2個(gè)療程 （如1月作HDMTX 2個(gè)療程，鞘注2次 →4月則VPLD強(qiáng)化1次，鞘注1次→7月則作HDMTX2個(gè)療程，鞘注2次→ 10月則可用COAP強(qiáng)化1療程 ，如此循環(huán)） 　

    6. 總療程 自維持治療算起 女孩3年、男孩3.5年。

    （三）初診時(shí)CNSL的治療：在進(jìn)行誘導(dǎo)化療的同時(shí)，三聯(lián)鞘注第1周3次，第2、3周各2次，第4周1次，共8次。一般在鞘注化療2-3次后CSF常轉(zhuǎn)陰。然后在完成早期強(qiáng)化治療后（誘導(dǎo)、鞏固、髓外白血病防止和早期強(qiáng)化后第6個(gè)月），作顱腦放療18Gy，作完放療后不能再作HD-MTX+CF治療，但三聯(lián)鞘注必須每8周1次，直至終止治療。CR后發(fā)生CNSL復(fù)發(fā)的患兒也可按這一方法治療，但在完成三聯(lián)鞘注第5次后，必須用VDLDex和VM26+Ara-C各一個(gè)療程作全身強(qiáng)化治療，以免由CNSL引發(fā)骨髓復(fù)發(fā)，并繼續(xù)完成共8次鞘注。顱腦放療緊接全身強(qiáng)化治療之后。此后三聯(lián)鞘注每8周1次，直至終止治療。

    （四）初診時(shí)睪丸白血?。═L）的治療：在確診TL后，先完成誘導(dǎo)治療獲CR若是雙側(cè)TL，則作雙側(cè)睪丸放療，總劑量為24-30Gy；若是單側(cè)TL，也可作雙側(cè)睪丸放療（因?yàn)槟壳吧袩o(wú)作單側(cè)睪丸放療的方法）或病側(cè)睪丸切除。在作TL治療的同時(shí)繼續(xù)進(jìn)行鞏固、髓外白血病防止和早期強(qiáng)化治療。CR后患兒發(fā)生TL，則先作上述的TL的治療，緊接著VDLDex和VM26+Ara-C方案各一個(gè)療程，作全身治療，以免由TL引發(fā)骨髓復(fù)發(fā)。

    五、支持治療及積極防止感染要點(diǎn)： 

    （一） 盡可能清除急、慢性感染灶。對(duì)疑似結(jié)核病者需要抗癆等保護(hù)性治療。 

    （二） 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，不能進(jìn)食或進(jìn)食極少者可用靜脈營(yíng)養(yǎng)；加強(qiáng)口腔、皮膚和肛周的清潔護(hù)理；加強(qiáng)保護(hù)隔離。預(yù)防和避免院內(nèi)交叉感染。 

    （三） 強(qiáng)烈化療期間可酌情用成分輸血，用少漿紅細(xì)胞懸液或單采血小板懸液；有條件者還可預(yù)防性地用靜脈丙種球蛋白輸注；還可酌情應(yīng)用細(xì)胞集落**因子（C-CSF或GM-CSF）等。 

    （四） 預(yù)防性應(yīng)用SMZco25mg/(kg·d)，每周連用3天。并積極治療細(xì)菌、病毒、深部真菌及卡氏肺囊蟲(chóng)性肺炎等感染。 

    （五） 預(yù)防高尿酸血癥：在誘導(dǎo)化療期充分水化及堿化尿液，WBC＞25×109/L要同時(shí)服用別嘌吟醇200-300mg/(m2·d)，共5-7天。

    六、化療注意事項(xiàng) 

    （一）每一個(gè)療程化療完成后，一旦血象恢復(fù)（WBC≥3×109/L，ANC＞ 1.5×109/L），肝腎功能無(wú)異常，須及時(shí)作下一階段化療，盡量縮短2個(gè)療程之間間隙時(shí)間（一般是2-3周）。 

    （二）在每一化療療程中，一旦療程未完成或出現(xiàn)WBC低下，尤其是誘導(dǎo)過(guò)程中出現(xiàn)骨髓抑制時(shí)，不能輕易終止化療，應(yīng)該在作積極支持治療的同時(shí)，繼續(xù)完成化療。

    （三）維持化療期間，尤其是維持化療早期，應(yīng)根據(jù)WBC控制在3×109/L，ANC1-1.5×109/L，及時(shí)調(diào)整MTX和6-MP的劑量；若WBC始終大于4×109/L，不能下降者，易復(fù)發(fā)；若ANC過(guò)早或長(zhǎng)時(shí)間＜1×109/L，則易發(fā)生嚴(yán)重感染。 

    （四）在化療過(guò)程中，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重感染，應(yīng)減緩或暫時(shí)中斷化療，待積極控制感染后繼續(xù)盡快完成化療。

    （五）遇嚴(yán)重出血時(shí)，及時(shí)大力止血，注意防止DIC，血小板極低（小于20×109/L）時(shí)，及時(shí)輸注足量單采血小板懸液，以免發(fā)生致死性顱內(nèi)出血。 

    （六）每一療程前后必須檢查肝腎功能，尤其是HD-MTX和HD-Ara-C治療。肝腎功能異常時(shí)，須及時(shí)積極治療，以期盡早恢復(fù)。 

    （七）在緩解后的治療過(guò)程中，如遇不能用與化療相關(guān)、感染相關(guān)解釋的不明原因的白細(xì)胞和（或）血小板低下時(shí)，并遲遲不能恢復(fù)者，要警惕早期復(fù)發(fā)，應(yīng)及時(shí)作骨髓涂片檢查，追查原因。不能盲目等待延長(zhǎng)休療時(shí)間。 

    （八）DNR前后必須作心電圖檢查，注意維護(hù)心功能正常。為預(yù)防不可逆性的心肌毒副作用，須密切注意DNR累積量不超過(guò)360mg/m2；小于2歲不能超過(guò)300mg/m2。CTX累積劑量最好不大于3.0g/m2，以預(yù)防繼發(fā)性腫瘤和影響生育功能。