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    強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosingspondylitis，AS）是一種以累及脊柱和骶髂關(guān)節(jié)為特征的系統(tǒng)性炎性疾病，強(qiáng)直性脊柱炎（AS）在臨床上多數(shù)表現(xiàn)為炎性腰背痛、僵硬與活動(dòng)受限，部分患者可有外周關(guān)節(jié)炎、肌腱端病、眼炎及其他關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。隨著對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎（AS）致病因素研究的深入，雖然對(duì)其致病機(jī)制仍未完全明了，臨床診治還有很多困惑，但是近年其治療的新策略取得了可觀的新經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將目前強(qiáng)直性脊柱炎（AS）的診斷及治療進(jìn)展綜述如下。

    1 強(qiáng)直性脊柱炎（AS）診斷

    1.1 強(qiáng)直性脊柱炎（AS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)

    強(qiáng)直性脊柱炎（AS）的診斷主要依據(jù)臨床診斷及X射線表現(xiàn)。骶髂關(guān)節(jié)炎的X射線按病變程度分為4級(jí)：Ⅰ級(jí)，可疑；Ⅱ級(jí)，有輕度骶髂關(guān)節(jié)炎；Ⅲ級(jí)，有中度骶髂關(guān)節(jié)炎；Ⅳ級(jí)，關(guān)節(jié)強(qiáng)直。目前國(guó)內(nèi)外仍沿用1966年紐約標(biāo)準(zhǔn)或1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)。

    1.1.1 1966年紐約強(qiáng)直性脊柱炎（AS）標(biāo)準(zhǔn)
    肯定的強(qiáng)直性脊柱炎（AS）：X射線證實(shí)的雙側(cè)Ⅲ～Ⅳ級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎伴以下1項(xiàng)及以上臨床表現(xiàn)：
    ①腰椎前屈、后伸、側(cè)彎3個(gè)方向活動(dòng)受限；
    ②腰背痛史或現(xiàn)在史；
    ③胸廓活動(dòng)度（第4 肋間隙水平）小于2.5cm或單側(cè)Ⅲ～Ⅳ級(jí)或雙側(cè)Ⅱ級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎伴第①項(xiàng)或② + ③項(xiàng)。
    可能強(qiáng)直性脊柱炎（AS）：雙側(cè)Ⅲ～Ⅳ級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎而不伴臨床表現(xiàn)者。

    1.1.2 1984年修訂的紐約強(qiáng)直性脊柱炎（AS）標(biāo)準(zhǔn)
    強(qiáng)直性脊柱炎（AS）診斷條件為：
    ①下背痛病程至少3個(gè)月，疼痛隨活動(dòng)改善，但休息不減輕；
    ②腰椎在前后和側(cè)屈方向活動(dòng)受限；
    ③胸廓擴(kuò)展范圍小于同年齡和性別人群的正常值；
    ④雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ～Ⅳ級(jí)，或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ～Ⅳ級(jí)。
    如果患者具備④并分別附加①～③條中的任何1條，強(qiáng)直性脊柱炎（AS）可確診。
    肯定的強(qiáng)直性脊柱炎（AS）：符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和1項(xiàng)及以上臨床標(biāo)準(zhǔn)者。
    可能的強(qiáng)直性脊柱炎（AS）：符合3項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)或符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)而不伴任何臨床表現(xiàn)者。
    由于放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)只反應(yīng)骶髂關(guān)節(jié)的形態(tài)學(xué)變化，當(dāng)骶髂關(guān)節(jié)出現(xiàn)放射學(xué)改變時(shí)，疾病已非早期。臨床上，一些病程短、病情較輕或不典型的患者不可能完全符合上述強(qiáng)直性脊柱炎（AS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于這類患者應(yīng)根據(jù)臨床癥狀及體征作出判斷。也可參考?xì)W洲脊柱關(guān)節(jié)病（SpA）初步診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合者列入此類進(jìn)行診斷和治療，并隨訪觀察。

    炎性腰背痛（IBP）為SpA和強(qiáng)直性脊柱炎（AS）分類標(biāo)準(zhǔn)的重要指標(biāo)。2009年第73屆美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)年會(huì)報(bào)道最近一套新標(biāo)準(zhǔn)被推薦用于IBP定義，對(duì)年齡<45歲、慢性腰背痛>3個(gè)月者，以下提示IBP：①有晨僵；②活動(dòng)后改善而休息無緩解；③因腰背痛半夜醒來；④交替性臀區(qū)疼痛。研究顯示，如上述4條中存在2條，診斷IBP特異性為81.2%，敏感性為70.3%，存在3條特異性>95%。

    國(guó)際脊柱關(guān)節(jié)炎評(píng)估工作組（ASAS） 中軸SpA新分類標(biāo)準(zhǔn)為：腰背痛3個(gè)月以上、起病年齡<45歲者，由X射線或MRI證實(shí)的骶髂關(guān)節(jié)炎加至少1條SpA表現(xiàn)，或HLA?B27陽性加至少2條其他SpA表現(xiàn)，其中SpA表現(xiàn)包括IBP、關(guān)節(jié)炎、肌腱炎（足跟）、眼色素膜炎、指（趾）炎、銀屑病皮疹、克羅恩病/潰瘍性結(jié)腸炎、對(duì)非甾體抗炎藥（NSAIDs）反應(yīng)好、SpA家族史、HLA-B27陽性和C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平增高。新標(biāo)準(zhǔn)敏感性為82.9%，特異性為84.4%。新標(biāo)準(zhǔn)在臨床研究中能可靠分類患者，利于有慢性腰背疼痛的中軸SpA患者的診斷。

    1.2 強(qiáng)直性脊柱炎（AS）的鑒別診斷

    強(qiáng)直性脊柱炎（AS）應(yīng)與以下疾病相鑒別：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、椎間盤突出、結(jié)核、彌漫性特發(fā)性骨肥厚綜合征、髂骨致密性骨炎及其他脊柱關(guān)節(jié)病。

    2 強(qiáng)直性脊柱炎（AS）治療方案及原則

    強(qiáng)直性脊柱炎（AS）尚無根治方法。但是強(qiáng)直性脊柱炎（AS）患者如能得到及時(shí)診斷及合理治療，可以控制癥狀并改善預(yù)后。應(yīng)通過非藥物、藥物和手術(shù)等綜合治療，緩解疼痛和發(fā)僵，控制或減輕炎癥，保持良好姿勢(shì)，防止脊柱或關(guān)節(jié)變形，必要時(shí)矯正畸形關(guān)節(jié)，以達(dá)到改善和提高患者生活質(zhì)量的目的。

    2.1 強(qiáng)直性脊柱炎（AS）的非藥物治療

    對(duì)患者及其家屬進(jìn)行疾病知識(shí)教育。勸導(dǎo)患者要謹(jǐn)慎而不間斷地進(jìn)行身體功能鍛煉，以取得和維持脊柱關(guān)節(jié)的最好位置，增強(qiáng)椎旁肌肉和增加肺活量，其重要性決不亞于藥物治療。站立時(shí)應(yīng)盡量保持挺胸、收腹和雙眼平視前方的姿勢(shì)。坐位也應(yīng)保持胸部直立。應(yīng)睡硬板床，多取仰臥位，避免促進(jìn)屈曲畸形體位。枕頭要矮，一旦出現(xiàn)上胸椎或頸椎受累應(yīng)停用枕頭。減少或避免引起持續(xù)性疼痛的體力活動(dòng)。定期測(cè)量身高，保持身高記錄是防止不易發(fā)現(xiàn)的早期脊柱彎曲的一個(gè)好措施。對(duì)關(guān)節(jié)或其他軟組織疼痛采用必要的物理治療。

    2.2 強(qiáng)直性脊柱炎（AS）的藥物治療

    2.2.1 非甾體抗炎藥（NSAIDs）
    NSAIDs是傳統(tǒng)的治療強(qiáng)直性脊柱炎（AS）的主要對(duì)癥藥物之一，這類藥通過抑制還氧化酶的活性阻止前列腺素的合成，進(jìn)而產(chǎn)生抗炎的效應(yīng)，迅速緩解患者的腰背痛及尤其他附著點(diǎn)炎引起的疼痛，減輕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及晨僵，提高生活質(zhì)量。NSAIDs類藥物在緩解患者臨床癥狀、改善患者生活質(zhì)量中起著重要的作用。但該類藥物胃腸道（惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、食欲不佳，嚴(yán)重者有消化道潰瘍、出血、穿孔等）及其腎毒性（腎灌注量減少，出現(xiàn)水鈉潴留、高血鉀、血尿、蛋白尿、間質(zhì)性腎炎，嚴(yán)重者發(fā)生腎壞死致腎功能不全）方面的不良反應(yīng)在臨床應(yīng)用中也應(yīng)予以重視。目前，更傾向于對(duì)選擇性COX-2抑制藥的應(yīng)用，以減少該類藥的胃腸道毒副反應(yīng)。COX-2是誘導(dǎo)酶，因此選擇性COX-2抑制藥（如昔布類）不但抗炎鎮(zhèn)痛效果好，而且不良反應(yīng)少[。但COX-2抑制藥類藥物可能會(huì)引起心血管、腎以及過敏等不良反應(yīng)，應(yīng)用中需給予重視。
    常用的NSAIDs（按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類）使用方法為：
    ①丙酸衍生物：布洛芬 400～600mg，tid;洛索洛芬 60mg，tid。
    ②苯酰酸衍生物：雙氯芬酸通?？倓┝繛?5～150mg·d-1。
    ③吲哚酰酸類：吲哚美辛25mg，tid，飯后即服。夜間痛或晨僵顯著者，晚睡前用吲哚美辛栓劑50mg或100mg，塞入肛門內(nèi)，可獲得明顯改善；
    ④吡喃羧酸類：依托度酸400mg，qd。
    ⑤非酸類：萘丁美酮1000mg，每晚1次；
    ⑥烯醇酸類：美洛昔康15mg，qd。
    ⑦磺酰苯胺類：尼美舒利 100～200mg，bid。
    ⑧昔布類：塞來昔布200mg，bid。
    使用NSAIDs藥物治療1個(gè)月后就應(yīng)檢測(cè)患者的肝、腎功能和血壓，并且每3～6個(gè)月復(fù)查1次。必須說明的是：同時(shí)使用2種或2種以上的抗炎藥不僅不會(huì)增加療效，反而會(huì)增加藥物不良反應(yīng)，甚至帶來嚴(yán)重后果?？寡姿幬锿ǔＰ枰褂?個(gè)月左右，待癥狀完全控制后可減少劑量，以最小有效量鞏固一段時(shí)間，再考慮停藥，過快停藥容易引起癥狀反復(fù)。如1種藥物治療2～4周療效不明顯，應(yīng)改用其他類別的抗炎藥。在用藥過程中應(yīng)始終注意監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)并及時(shí)調(diào)整劑量。NSAIDs雖能減輕臨床癥狀，但不能改變病程進(jìn)展，應(yīng)與改善病情藥物（DM**s）聯(lián)合應(yīng)用。