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    類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一個以關(guān)節(jié)滑膜炎癥為特點的慢性自身免疫性疾病，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）可以導(dǎo)致骨的侵蝕和關(guān)節(jié)的破壞，最后造成關(guān)節(jié)畸形。

    1 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）的診斷標(biāo)準(zhǔn)

    1.1 美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）1987分類標(biāo)準(zhǔn)
    ①晨僵；
    ②3個或3個以上關(guān)節(jié)腫脹（軟組織）；
    ③手關(guān)節(jié)腫脹（近端指間關(guān)節(jié)，掌指關(guān)節(jié)或腕關(guān)節(jié)）；
    ④對稱性腫脹（軟組織）；
    ⑤皮下結(jié)節(jié)；
    ⑥血清類風(fēng)濕因子陽性；
    ⑦骨關(guān)節(jié)X線片示手或腕關(guān)節(jié)侵蝕性缺損和（或）關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松。
    以上1～4項必須為醫(yī)師所見，持續(xù)6周或以上，具備上列7項標(biāo)準(zhǔn)中的4項，即可診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

    1.2 ACR和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）2009年的RA分類標(biāo)準(zhǔn)和評分系統(tǒng)
    類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期診斷和早期治療已成為治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎迫切需要，以往的分類標(biāo)準(zhǔn)不能達到早期診斷的目的，分類標(biāo)準(zhǔn)不等于診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床工作更需要一個可靠的疾病緩解標(biāo)準(zhǔn)（包括臨床緩解與結(jié)構(gòu)進展等問題）。但實際上制定一個早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)很困難，有人提出了炎性關(guān)節(jié)炎的概念，甚至提出了早期炎性關(guān)節(jié)炎的概念，正是因為這部分患者炎性關(guān)節(jié)炎不是全部，而是部分發(fā)展為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，在新的分類標(biāo)準(zhǔn)中如果判斷有可能發(fā)展為持續(xù)炎性關(guān)節(jié)炎或破壞性關(guān)節(jié)炎，這類關(guān)節(jié)炎就被認(rèn)為是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。
    1.2.1 必要條件
    至少一個關(guān)節(jié)腫痛，并有滑膜炎的證據(jù)（臨床或超聲或磁共振成像）；在為分化關(guān)節(jié)炎中需要排除其他疾病引起的關(guān)節(jié)炎癥狀和體征。
    1.2.2 其他條件
    ①血清學(xué)：抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（CCP）和類風(fēng)濕因子（RF）；
    ②受累關(guān)節(jié)的種類（小或大關(guān)節(jié)）和數(shù)量；
    ③滑膜炎的病程；
    ④急性血象反應(yīng)：紅細(xì)胞沉降率（ESR）和C-反應(yīng)蛋白（CRP）。

    1.3 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷
    1.3.1 診斷第一步
    滿足2項必要條件，并有常規(guī)典型放射學(xué)RA骨破壞的改變，可明確診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。
    1.3.2 診斷第二步
    如沒有常規(guī)典型放射學(xué)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨破壞的改變，需要進入以下分類評分系統(tǒng)。請記住以下分值表中的得分。不同的關(guān)節(jié)受累情況再加上區(qū)域辨別條件中的任何項目，評分大于6分提示為確定的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。
    1.3.3 診斷第三步
    樹枝計算法，根據(jù)關(guān)節(jié)受累情況：
    ①>10個關(guān)節(jié)（至少1個小關(guān)節(jié)）；
    ②4～10個小關(guān)節(jié)；
    ③1～3個小關(guān)節(jié)；
    ④2～10個中大關(guān)節(jié)。
    樹枝計算法用文字描述：
    ①如滿足受累關(guān)節(jié)大于10個關(guān)節(jié)（至少1個小關(guān)節(jié)）（5分）同時滿足血清學(xué)陽性（或滑膜炎病程≥6周，或ESR/CRP升高），評分≥6分；
    ②如滿足4～10個小關(guān)節(jié)受累（3分）同時需要滿足血清學(xué)高滴度陽性，或血清學(xué)低滴度陽性+滑膜炎病程≥6周（或+ESR/CRP升高），評分≥6分；
    ③如滿足1～3個小關(guān)節(jié)受累（2分）同時需要滿足血清學(xué)高滴度陽性+滑膜炎病程≥6周（或+ESR/CRP升高），或血清學(xué)低滴度陽性+滑膜炎病程≥6周+ESR/CRP升高，評分≥6分；
    ④如滿足2～10個中大關(guān)節(jié)受累（1分）同時需要滿足血清學(xué)高滴度陽性+滑膜炎病程≥6周+ESR/CRP升高，評分≥6分。
    所以只要滿足以上任何一種情況，即提示為確定的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

    2 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療

    全面的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療包括：患者教育、物理治療及藥物治療。對確診類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者應(yīng)進行疾病教育，并由專業(yè)的理療師進行關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，延緩殘疾的發(fā)生。

    2.1 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）藥物治療

    藥物治療的策略是：早期診斷、早期治療；聯(lián)合用藥；長期觀察。目的是緩解關(guān)節(jié)炎引起的關(guān)節(jié)腫痛、晨僵等癥狀；控制疾病發(fā)展，防止關(guān)節(jié)骨的破壞，減低致殘率并改善其功能。治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的藥物主要分為4類，即非甾體抗炎藥、改善病情的抗風(fēng)濕藥物、腎上腺糖皮質(zhì)激素及植物藥制劑。

    確診類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎后，在服用非甾體抗炎藥物同時，使用慢作用抗風(fēng)濕藥，常首選柳氮磺吡啶或甲氨蝶呤，亦可選用羥氯喹或來氟米特。單用一種抗風(fēng)濕藥物或進展性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效不佳，可采用不同作用機制的抗風(fēng)濕藥物聯(lián)合治療。常用的治療方案有柳氮磺吡啶+甲氨蝶呤或羥氯喹+甲氨蝶呤。若對甲氨蝶呤不能耐受或有禁忌證時，可用來氟米特替代。也可柳氮磺吡啶+羥氯喹聯(lián)用。

    歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟2009治療RA建議主要包括：早期積極治療，盡可能達到臨床緩解的目標(biāo)；嚴(yán)格控制；甲氨蝶呤是治療的核心藥物；甲氨蝶呤療效不好或有預(yù)后差的因素時及早使用腫瘤壞死因子（TNF-α）抑制藥；合理使用糖皮質(zhì)激素。長期緩解者可逐漸減藥或停藥。先減或停用皮質(zhì)激素，其次是生物制劑，最后考慮是否減停甲氨蝶呤或其他傳統(tǒng)慢作用抗風(fēng)濕藥。甲氨蝶呤有禁忌圖2 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷樹枝計算法

    或不能耐受者可選擇柳氮磺吡啶、來氟米特、注射金等。難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并對生物制劑有禁忌者可選擇上述慢作用抗風(fēng)濕藥聯(lián)合或單用下述藥藥治療：硫唑嘌呤、環(huán)孢素、環(huán)磷酰胺等。

    2.1.1 非甾體抗炎藥物的選擇
    非甾體抗炎藥通過抑制環(huán)氧化酶活性減少前列腺素合成，可以減少關(guān)節(jié)腫脹及疼痛，但不能改變病程，不應(yīng)單獨使用。在該類藥中，以阿司匹林為代表的水楊酸類藥物由于用量大且易致凝血功能障礙，已不用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。吲哚類藥物中的吲哚美辛（25mg，tid，口服），因胃腸道反應(yīng)嚴(yán)重已較少應(yīng)用。但吲哚美辛50～100mg，qd，肛腸使用。因其消炎鎮(zhèn)痛作用強，胃腸道不良反應(yīng)小而仍在臨床使用。臨床常用的苯酰酸衍生物-雙氯酚酸鈉（雙氯芬酸，25mg，tid，口服；雙氯芬酸鈉緩釋膠囊，50mg，bid）。丙酸衍生物-布洛芬緩釋膠囊（0.3g，bid，口服）療效較好。也可選用昔康類藥物-美洛昔康（15mg，qd，口服）。非酸性藥物-萘丁美酮（110g，bid，口服），胃腸道不良反應(yīng)較輕。昔布類藥物-塞來昔布（200mg，每日1～2次，口服，依托考昔，120mg，qd）胃腸道安全性較高。
    非甾體抗炎藥常見不良反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)，重者可致消化道潰瘍而引起出血、穿孔等；腎臟受累，如水鈉潴留、血尿和蛋白尿及間質(zhì)性腎炎等；還可致血液系統(tǒng)改變，如外周血細(xì)胞減少、再生障礙性貧血等，還可有肝功能損害。極少數(shù)病人出現(xiàn)過敏反應(yīng)如皮疹、哮喘等。應(yīng)避免同時使用兩種或兩種以上非甾體抗炎藥物，因其增加不良反應(yīng)的同時卻不會增加療效。足量使用一種非甾體抗炎藥物1～2周后，觀察療效，若仍不緩解再考慮更換另一種非甾體抗炎藥物。經(jīng)治療關(guān)節(jié)腫痛及晨僵消失后，可停用非甾體抗炎藥物。