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    遲發(fā)性膽漏是腹腔鏡膽囊切除術后較少見并發(fā)癥，不同于術后早期發(fā)生的膽漏。本文針對收治的2例腹腔鏡膽囊切除術后遲發(fā)性膽漏病例，分析其發(fā)生的原因及防止措施。

    病例資料

    病例1：患者，女，42歲。因右上腹痛伴惡心、嘔吐2天入院。2周前曾行腹腔鏡膽囊切除術。查體：上腹部稍膨隆，全腹壓痛、反跳痛及肌緊張，右上腹明顯，移動濁性音（+），腸鳴音弱。診斷性腹腔穿刺抽出金黃色膽汁。B超提示腹腔積液。入院術前準備，急診行剖腹探查術。經(jīng)右側(cè)肋緣下斜切口入腹。術中見：腹腔內(nèi)膽汁約1500ml，右上腹粘連，膽囊床、肝十二指腸韌帶明顯水腫，膽囊管殘端鈦夾夾閉完全，無膽漏，肝總管右側(cè)壁部分缺損，呈扁橢圓形，約2cm×0.8cm，邊緣壞死。行肝總管空腸Roux-en-Y端側(cè)吻合，生理鹽水沖洗腹腔，文氏孔及直腸子宮陷凹分別置腹腔引流管1根。術后7天拔除腹腔引流管、3個月拔除T形管。術后隨訪，偶有反流性膽管炎發(fā)生。

    病例2：患者，男，40歲。因膽囊切除術后10天，暴飲暴食后突發(fā)上腹部疼痛2h入院。查體：右上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，移動性濁音（-）。B超提示肝下少量積液。尿淀粉酶輕度增高。保守治療2天后腹痛無緩解，且進行性加重，局部出現(xiàn)腹膜炎體征，經(jīng)右上腹直肌旁穿刺抽出金黃色膽汁，復查B超提示肝下積液增多。遂行剖腹探查，術中見：腹腔內(nèi)膽汁約400ml，膽囊管殘端鈦夾部分脫落，膽汁流出?？p扎膽囊管，文氏孔放置腹腔引流管1根。術后持續(xù)引流7天，腹腔引流管無明顯引流液后予以拔除，患者痊愈出院。

    病例討論

    肝外膽管、膽囊管損傷或膽囊管殘端鈦夾脫落，夾閉不全以及迷走膽管漏是腹腔鏡膽囊切除術后早期膽漏的主要原因。而遲發(fā)性膽漏不同，其發(fā)生主要因膽囊管殘端結扎不可靠，以及與電凝輕-中度燒灼傷有關。章義農(nóng)指出腹腔鏡膽囊切除術后遲發(fā)性膽漏又稱繼發(fā)性膽漏，常發(fā)生于術后1周左右。文獻報道其臨床特點是術中未發(fā)現(xiàn)膽管損傷和膽漏，術后無膽汁樣液體引出，近期無發(fā)熱，術后恢復佳，出院后腹部突發(fā)劇痛，腹膜刺激征明顯。

    在筆者診治的這2例患者中，腹腔鏡膽囊切除術前結石性膽囊炎診斷明確，均系擇期手術，術后病情恢復順利，術后無膽漏、出血等并發(fā)癥發(fā)生，痊愈出院。術后均因膽汁性腹膜炎再次行剖腹探查。其中1例為肝總管燒灼傷，術后10天因管壁組織變性壞死脫落管壁出現(xiàn)缺損而致膽管漏。另1例因術后膽總管代償性擴張膽管壓力增加，暴飲暴食下膽管壓力進一步加重，導致膽囊管殘端鈦夾夾閉不全面發(fā)生膽囊管殘端漏。腹腔鏡膽囊切除術中，如膽囊管短粗鈦夾夾閉不確實可靠，離斷膽囊管時過于靠近殘端，以及操作中反復牽拉，推擠局部組織致鈦夾位置不當，在飲食等誘因下都可致膽囊管殘端漏；或者分離膽囊三角時，電凝電切使用不當，膽總管側(cè)盲目電灼止血，間接灼傷肝總管管壁，術后管壁出現(xiàn)缺血壞死穿孔，以及腹腔鏡膽囊切除術中單極高頻電鉤、高壓火花放電、密閉腹腔“趨膚效應”、熱電效應及器械傳導均可造成組織延遲性損傷。 出現(xiàn)遲發(fā)性膽漏，如果沒有彌漫性腹膜炎存在，先采用非手術治療。在保持引流通暢和控制感染的情況下膽漏可能自行愈合。根據(jù)情況選擇內(nèi)鏡治療（鼻膽管引流）或B超引導下穿刺抽液、置管引流，可能使部分患者免于手術，但當膽管有較大缺損或連續(xù)性嚴重受損時治療效果不佳。

    本組2例均經(jīng)手術治療：1例因肝總管較大缺損并彌漫性腹膜炎，另1例膽囊管殘端漏經(jīng)保守治療后效果不佳，腹膜炎癥狀加重。根據(jù)筆者的經(jīng)驗，遲發(fā)性膽漏是可以預防的。首先確保器械的絕緣性，術中輸出功率適當，不要隨意加大，電鉤接觸面以<3mm為宜，對于小的管道結構使用鈦夾夾閉，膽囊管用生物夾夾閉。手術中盡量采用膽囊三角和后三角雙側(cè)入路法。“三管一壺腹”的解剖問題是腹腔鏡膽囊切除術成功與否的關鍵。但在炎癥水腫、粘連以及三角區(qū)脂肪組織堆積等情況下，局部解剖結構不清，容易導致誤判引起肝膽管的損傷，尤其在膽管存在變異的情況下。膽囊后三角是尖端朝前的三角形間隙，其右前界為膽囊頸部后壁，左前界為膽囊管及膽總管上段，后界為肝右葉臟面。膽囊后三角的頂部是三角形的尖，即為膽囊頸與膽囊管的交界處，通過此處與膽囊三角相通。相對膽囊三角而言，膽囊后三角解剖特征相對寬大，且緊貼漿膜下沒有膽囊動脈，尤其當膽囊三角因炎癥變形或消失時，膽囊后三角變形輕微，甚至沒有變形；同時膽囊后三角組織相對疏松，易于分離。因此，在解剖膽囊三角的同時，輔以后三角入路，有利于三管一壺腹的顯露，同時，解剖膽囊后三角也可清晰顯示異常膽管，有效避免異常膽管損傷?？傊g中仔細操作，解剖清楚，遲發(fā)性膽漏是可以預防的。本院開展腹腔鏡膽囊切除術10年來，無1例發(fā)生遲發(fā)性膽漏。（Chinese Journal of Current Clinical Medicine 李盛坤，馬愛民，張春紅）