胸腔引流常見問題(3)
16.放置胸腔引流后，病人需要怎樣處理？
（1）所有接口都必須用膠帶加固，以防意外脫開。
（2）必須照胸片確認(rèn)引流管位置。引流管的理想位置是：氣胸引流時導(dǎo)管尖端朝向胸膜腔頂，引流液體時朝向胸膜腔底部。有關(guān)引流管位于肺葉間裂的焦慮是無根據(jù)的。
（3）病人應(yīng)留觀于病房，有熟悉胸腔引流的護(hù)理人員照顧。
（4）需定時觀察、估計引流量（包括氣體量和液體量）。
（5）有報道在快速、大量引流胸腔積液后發(fā)生復(fù)張性肺水腫，可以危及生命。復(fù)張性肺水腫的早期癥狀有：開始咳嗽，氣短。建議引流液量每次不超過1升，持續(xù)引流每小時不超過0.5升。
17.是否可以夾閉胸膜腔引流管？
一般來說，引流氣體時不應(yīng)該夾閉。極少數(shù)情況下可能需要夾閉，如換引流瓶。換瓶后應(yīng)盡快松開。
如引流物為液體而非氣體，可以在操作護(hù)理病人過程中夾閉引流管。同樣，處理完成后應(yīng)立即松開。
胸部X線確認(rèn)氣胸成功引流后，一些內(nèi)科醫(yī)生主張將無引流氣體的引流管夾閉幾個小時，然后用X線檢查有無小的漏氣。此時，應(yīng)限制病人在病房接受觀察。一旦出現(xiàn)氣短或皮下氣腫，應(yīng)立即開放引流管。（氣胸成功引流后，是否應(yīng)夾閉引流管檢查有無小漏呢？專家們的意見也是對半開）。
18.當(dāng)懷疑引流管被堵，失去引流作用時如何處理？
（1）當(dāng)引流物為液體（滲出液，血，膿）時，引流管有可能被凝塊阻塞。阻塞后的主要表現(xiàn)是：引流管在水封瓶內(nèi)的液柱不再隨呼吸周期或咳嗽上下波動。
（2）引流管的梗阻也可能原因很簡單：即引流管或收集管某處打折，此時解除扭曲即可。
（3）如果引流管或收集管管腔內(nèi)被半固態(tài)的引流物（如血塊）阻塞了，可用“擠奶”或“剝脫”的方法解除梗阻。
o“擠奶”法：試用于解除胸膜腔內(nèi)的梗阻。先夾閉遠(yuǎn)端的收集管，象擠牛奶那樣用手指向近端擠引流管，靠產(chǎn)生的正壓將凝塊排出。
o“剝脫”法：試用于解除收集管內(nèi)的梗阻。先在梗阻部分近端夾閉收集管，再用手指向遠(yuǎn)端擠壓管道，靠產(chǎn)生的正壓擠出凝塊。
19.當(dāng)處于吸引狀態(tài)下的水封瓶突然產(chǎn)生大量氣泡時該如何處理？
這種大量“漏氣”的情況有2個可能的原因：引流管從胸膜腔脫出或收集管脫開；胸腔內(nèi)有大量氣體進(jìn)入胸膜腔，此時首先應(yīng)觀察病人生命體征是否平穩(wěn)并做相應(yīng)處理。
（1）如病人沒有呼吸抑制，生命體征平穩(wěn)，可按部就班地查找原因。如果病人出現(xiàn)呼吸抑制，皮下氣腫，生命體征不平穩(wěn)，屬于急癥，應(yīng)按下列步驟處理：
o請求經(jīng)驗豐富者的幫助。
o給病人純氧，準(zhǔn)備呼吸支持，必要時正壓通氣。
o循環(huán)支持。
o監(jiān)測血氧飽和度和無創(chuàng)血壓。
o檢查病人胸部體征，尋找氣胸惡化或張力性氣胸的證據(jù)。
o檢查引流裝置，看是否有管道脫開或者引流管從胸膜腔脫出，部分引流孔暴露。
o請求床旁胸片。
（2）如果為收集管脫開，則水封瓶中出現(xiàn)的大量氣泡是從空氣中抽吸來的。同時，空氣也在呼吸周期的負(fù)壓期被吸入胸膜腔，加劇了氣胸。應(yīng)按以下步驟處理：
o確認(rèn)病人生命體征是否平穩(wěn)，繼續(xù)給予應(yīng)有的監(jiān)測。
o接好脫開的導(dǎo)管并加以安全固定。
o讓病人咳嗽，盡可能排除脫管期間進(jìn)入胸膜腔的氣體。
o做立位胸片，檢查殘余氣胸的范圍大小。
o繼續(xù)監(jiān)測病人，觀察水封瓶氣泡量直至確認(rèn)該緊急情況得到糾正。
（3）如果是引流管部分脫出胸腔，露出了其上的引流孔，該情況和收集管脫開類似，應(yīng)該保證在無菌的前提下重新將引流管送回胸膜腔。
o確認(rèn)病人生命體征是否平穩(wěn)，繼續(xù)給予應(yīng)有的監(jiān)測。
o請求有經(jīng)驗助手的協(xié)助，重新替引流區(qū)消毒，包括暴露的引流管部分，用聚烯吡酮碘消毒，然后將整個區(qū)域用方紗覆蓋。
o停止吸引，剪開縫合，回送引流管直至所有的引流孔完全進(jìn)入胸膜腔。（回送前一定要停止吸引，如不，一旦引流孔進(jìn)入皮膚組織，吸引產(chǎn)生的負(fù)壓會將周圍組織吸入孔內(nèi)，有礙于導(dǎo)管的正確放置。）
o請助手把住引流管于正確位置，局麻下重新縫合固定引流管。
o用膠帶、縫合等方法加固引流管。
o讓病人咳嗽，盡可能排出引流孔暴露期間進(jìn)入胸膜腔的氣體。
o申請床旁胸片以確認(rèn)導(dǎo)管位置及殘余氣胸量。
o考慮預(yù)防性應(yīng)用抗生素。（雖然引流管回送前也用聚烯吡酮碘消毒，仍然不等同于置入無菌引流管）。
o繼續(xù)監(jiān)測病人，觀察水封瓶氣泡量直至確認(rèn)該緊急情況得到糾正。
（4）如大量氣泡源于胸腔內(nèi)漏氣量增加，最終的治療方案將視原發(fā)病特點(diǎn)而定。可能需要外科手術(shù)。
20. 如引流瓶突然涌出血液該如何處理？
此時最重要的是病人的生命體征。如果病人的呼吸緊速，同時心動過速，低血壓，表明存在活動性大量出血，需立即處理：
o請求有經(jīng)驗者的幫助。
o予病人純氧。
o循環(huán)支持：予晶體，膠體或輸血擴(kuò)容，必要時用血管活性藥。
o如時間允許請求床旁胸片。
o可能需考慮急診開胸探查止血。
如病人生命體征平穩(wěn)，則可按部就班地分析原因?？赡苋杂行迈r出血，但量不大，生命體征平穩(wěn)。此時，可按下列步驟處理：
o予純氧，經(jīng)常查看生命體征。
o同時查看引流瓶中新鮮出血量。
o必要時根據(jù)出血量補(bǔ)充血容量。
o請求胸片檢查患側(cè)胸腔內(nèi)是否有積血。
o做好發(fā)生持續(xù)新鮮出血，生命體征不穩(wěn)定等病情加重的處理準(zhǔn)備。
有時可能在經(jīng)過一段時間少量的引流后，因為部分梗阻的管道其梗阻自動解除，可突然涌出較大量的血液。如果懷疑是這種情況，檢查引流管的通暢情況，并按問題18所述方法解除梗阻。
21.何為拔除胸腔引流管的標(biāo)準(zhǔn)？
根據(jù)放置胸腔引流原因的不同，拔除的標(biāo)準(zhǔn)也不盡相同：
o氣胸時連續(xù)24小時無氣體漏出。
o血胸時連續(xù)24小時無新的出血。
o胸膜滲出時每天滲出量少于200 ml。
o膿胸時臨床和影像學(xué)證據(jù)表明感染已被徹底控制。
22.如何拔除胸腔引流管？
（1）需要一個能熟練地打外科結(jié)的助手到場。
（2）嚴(yán)格按無菌技術(shù)準(zhǔn)備置管部位。
（3）在引流管周圍穿好荷包線（如果置管時沒有這樣做）。
（4）僅當(dāng)需要縫針時才用局麻，否則僅僅拔除引流管不需要局麻。
（5）松開、剪斷縫合線，用手托著引流管，使其僅和皮膚相連。
（6）讓戴好手套的助手將荷包線打一個結(jié)但不要收緊。
（7）讓病人深吸氣，然后做輕度的Valsalva操作法（屏住呼吸，鼓氣，讓胸腔產(chǎn)生正壓）。
（8）當(dāng)病人屏住呼吸時，一次性快速拔出引流管。助手在引流管拔出后迅速收緊荷包線，并打結(jié)固定。
（9）包扎好術(shù)位。
（10）繼續(xù)監(jiān)測病人生命體征，4至6小時后復(fù)查胸片。
（11）拔除引流管后，如有任何病情惡化跡象，應(yīng)立即評估病情，可能需重新置胸腔引流。
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