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   無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NPPV)是指無(wú)需建立人工氣道的正壓通氣，常通過(guò)鼻/面罩等方法連接病人。臨床研究證明，在合適的病例中NPPV可以減少急性呼吸衰竭的氣管插管或氣管切開(kāi)的需要以及相應(yīng)的并發(fā)癥，改善預(yù)后；減少慢性呼吸衰竭呼吸機(jī)的依賴，減少患者的痛苦和醫(yī)療費(fèi)用，提高生活的質(zhì)量。

    NPPV可以避免人工氣道的不良反應(yīng)和并發(fā)癥（氣道損傷、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等），但同時(shí)不具有人工氣道的一些作用（如氣道引流、良好的氣道密封性等）。由于NPPV不可避免地存在或多或少的漏氣，使得通氣支持不能達(dá)到與IMV相同的水平，臨床主要應(yīng)用于意識(shí)狀態(tài)較好的輕、中度的呼吸衰竭，或自主呼吸功能有所恢復(fù)、從IMV撤離的呼吸衰竭患者，而有意識(shí)障礙、有并發(fā)癥或多器官功能損害的嚴(yán)重呼吸衰竭應(yīng)選擇IMV。NPPV與IMV各自具有不同的適應(yīng)癥和臨床地位，兩者相互補(bǔ)充，而不是相互替代[28-30]。

    1 適應(yīng)癥和禁忌癥

    推薦意見(jiàn)： 具有呼吸功能不全的表現(xiàn)，并且無(wú)使用NPPV 的禁忌癥均可試用NPPV。

    推薦級(jí)別 E級(jí)

    原因與解釋：患者出現(xiàn)較為嚴(yán)重的呼吸困難，輔助呼吸肌的動(dòng)用，而常規(guī)氧療方法（鼻導(dǎo)管和面罩）不能維持滿意氧合或氧合障礙有惡化趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)及時(shí)使用NPPV。NPPV并發(fā)癥較少，可隨時(shí)停用、間斷使用，故可以早期試用。但患者必須具備使用NPPV的基本條件：較好的意識(shí)狀態(tài)、咳痰能力、自主呼吸能力、血流動(dòng)力學(xué)狀況和良好的配合NPPV的能力。

    應(yīng)用NPPV的禁忌癥：意識(shí)障礙，呼吸微弱或停止，無(wú)力排痰，嚴(yán)重的臟器功能不全（上消化道大出血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等），未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫，嚴(yán)重腹脹，上氣道或頜面部損傷/術(shù)后/畸形，不能配合NPPV或面罩不適等[31-33]。

    推薦意見(jiàn)： NPPV可作為急性加重期COPD和急性心源性肺水腫患者的一線治療手段。

    推薦級(jí)別 A級(jí)

    推薦意見(jiàn)：合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先試用NPPV。

    推薦意見(jiàn) B級(jí)

    原因與解釋：Girault等人總結(jié)2年應(yīng)用NPPV的臨床實(shí)踐表明：64%的急性呼吸衰竭患者避免了氣管插管，而NPPV失敗后改用有創(chuàng)通氣者，其死亡率僅為10.5%，因此NPPV可作為是臨床治療急性呼吸衰竭的一線選擇[34]。但對(duì)于不同類型的急性呼吸衰竭，NPPV使用的支持證據(jù)不同。對(duì)于急性加重期COPD（AECOPD）、急性心源性肺水腫（ACPE）和免疫抑制患者，已有較多的RCT研究表明，較早地應(yīng)用NPPV可降低這類患者的氣管插管率和住院病死率。對(duì)于支氣管哮喘持續(xù)狀態(tài)、術(shù)后可能發(fā)生呼吸衰竭和拒絕插管者，僅有為數(shù)不多的研究表明NPPV可能對(duì)這些患者有效，部分患者有避免氣管插管的可能，證據(jù)尚不充分，臨床可以試用，不作為一線治療手段。而對(duì)于肺炎和和**S，目前支持證據(jù)很有限，對(duì)于病情相對(duì)較輕者才可試驗(yàn)性使用，但必須嚴(yán)密觀察，一旦病情惡化，立即采取氣管插管行有創(chuàng)通氣治療，以免延誤病情[35-37]。

    2 呼吸機(jī)的選擇

    要求能提供雙相的壓力控制/壓力支持，其提供的吸氣壓力可達(dá)到20～30cmH2O，能夠提供滿足患者吸氣需求的高流量氣體（60～100L/min），具備一些基本的報(bào)警功能；若用于I型呼吸衰竭，要求能提供較高的吸氧濃度（>50%）和更高的流速需求。

    3 連接方式

    應(yīng)準(zhǔn)備不同大小型號(hào)的鼻罩和口鼻面罩以供不同患者使用。鼻罩和口鼻面罩都能成功地用于急性呼吸衰竭的患者，在應(yīng)用NPPV的初始階段，口鼻面罩應(yīng)首先考慮應(yīng)用，患者病情改善24小時(shí)后若還需較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用NPPV則可更換為鼻罩。

    4 通氣模式與參數(shù)調(diào)節(jié)

    持續(xù)氣道正壓（CPAP）和雙水平正壓通氣（BiPAP）是最為常用的兩種通氣模式，以后者最為常用。BiPAP有兩種工作方式：自主呼吸通氣模式（S模式，相當(dāng)于PSV+PEEP）和后備控制通氣模式（T模式，相當(dāng)于PCV+PEEP）。因此BiPAP的參數(shù)設(shè)置包括吸氣壓（IPAP），呼氣壓（EPAP）及后備控制通氣頻率。當(dāng)自主呼吸間隔時(shí)間低于設(shè)定值（由后備頻率決定）時(shí)，即處于S模式；自主呼吸間隔時(shí)間超過(guò)設(shè)定值時(shí)，即由S模式轉(zhuǎn)向T模式，即啟動(dòng)時(shí)間切換的背景通氣PCV。在ACPE患者首選CPAP，如果存在高碳酸血癥或呼吸困難不緩解可考慮換用BiPAP。

    BiPAP參數(shù)調(diào)節(jié)原則：IPAP/EPAP均從較低水平開(kāi)始，待患者耐受后再逐漸上調(diào)，直到達(dá)到滿意的通氣和氧合水平，或調(diào)至患者可能耐受的最高水平。BiPAP模式通氣參數(shù)設(shè)置的常用參考值如下表所示[30]。

表2 雙水平模式參數(shù)設(shè)置常用參考值

    5 NPPV轉(zhuǎn)換為有創(chuàng)通氣的時(shí)機(jī)

    推薦意見(jiàn)：應(yīng)用NPPV1～2小時(shí)病情不能改善應(yīng)轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。

    推薦級(jí)別 E級(jí)

    原因與解釋：在應(yīng)用NPPV過(guò)程中如何及時(shí)、準(zhǔn)確地判斷NPPV的效果，對(duì)于是繼續(xù)應(yīng)用NPPV，還是轉(zhuǎn)換為IMV具有重要意義：一方面可以提高NPPV的有效性，另一方面可避免延遲氣管插管，從而提高NPPV的安全性。對(duì)于能夠成功應(yīng)用NPPV的患者的特征可能是：基礎(chǔ)病情較輕，應(yīng)用NPPV后血?dú)饽芸焖倜黠@改善，呼吸頻率下降。而可能失敗的相關(guān)因素為：較高的APACHE II評(píng)分，意識(shí)障礙或昏迷，對(duì)NPPV的初始治療反應(yīng)不明顯，胸片提示肺炎，呼吸道分泌物很多，高齡，滿口缺齒，營(yíng)養(yǎng)不良等[30,33,37]。