房顫導(dǎo)管消融相關(guān)的房性心動過速(簡稱房速)根據(jù)發(fā)生時間有3種來源,①房顫之前已經(jīng)存在,導(dǎo)致房顫并被房顫掩蓋;②房顫后心房解剖與電學重構(gòu)所致,也被房顫掩蓋;③房顫導(dǎo)管消融后殘余傳導(dǎo)縫隙或重構(gòu)所致。其機制則包括局灶房速、局部折返和大折返。研究表明,慢性房顫導(dǎo)管消融有關(guān)房速的機制80%以上為大折返性。正確的診斷有賴于激動順序標測加拖帶刺激。
激動順序
激動順序標測呈環(huán)形運動者不完全等于大折返性房速,可能機制還有局灶或者是被相鄰心腔驅(qū)動。在遠離最早激動點處進行拖帶刺激時,根據(jù)起搏后間期(PPI)容易鑒別診斷,好的PPI提示心動過速機制為大折返性,反之為局灶或者是被相鄰心腔驅(qū)動。另外,通過對側(cè)心腔激動順序標測也易于判斷。
標測周長
標測周長與心動過速周長接近時提示房速機制為大折返性,但標測周長受很多因素影響,包括:
①采集點數(shù),采集點數(shù)較少時標測周長會比心動過速周長差別較大;②關(guān)鍵緩慢傳導(dǎo)束位于導(dǎo)管不易貼靠部位,喪失部分周長;③關(guān)鍵緩慢傳導(dǎo)束位于心外膜或特殊結(jié)構(gòu),導(dǎo)管不能直接到位,必然導(dǎo)致標測周長喪失。
PPI
PPI標測是心動過速機制鑒別診斷最重要的工具之一。多點、尤其是相對側(cè)心房壁PPI均較好時幾乎可以肯定大折返機制,而局灶驅(qū)動理論上只有在激動起源點刺激時PPI才有可能比較好,隨著遠離局灶驅(qū)動點PPI與心動過速的周長逐漸增加。
對于大折返機制,PPI也有其局限性,刺激可奪獲部位不一定是大折返關(guān)鍵傳導(dǎo)部位,而關(guān)鍵傳導(dǎo)部位導(dǎo)管不一定能到位或很好貼靠,會導(dǎo)致錯誤診斷。
機制分布
房顫導(dǎo)管消融、尤其是慢性房顫導(dǎo)管消融后房速主要機制為大折返性。
因此,對于任何表面上看似局灶驅(qū)動和局部折返的房速首先應(yīng)持懷疑態(tài)度,這樣有助進一步尋找重要證據(jù)并實現(xiàn)正確診斷。
消融
在最關(guān)鍵部位消融可以通過最少的消融實現(xiàn)最可靠的成功。大折返性心動過速理論上在折返環(huán)上任何一個階段消融都有效,但是消融點數(shù)不同、風險不同、成功率不同。最關(guān)鍵部位消融一般消融點數(shù)最少、風險最小、成功率最高、復(fù)發(fā)率最低。
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