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    一、胃炎簡介

    胃炎是胃粘膜炎癥的統(tǒng)稱。常見病，可分為急性胃炎和慢性胃炎兩類。急性胃炎常見的為單純性和糜爛性兩種。前者表現(xiàn)為上腹不適、疼痛、厭食和惡心、嘔吐；后者消化道出血為主要表現(xiàn)，有嘔血和黑便。慢性胃炎通常又可分為淺表性胃炎、萎縮性胃炎和肥厚性胃炎。慢性胃炎病程遷延，大多無明顯癥狀和體征，一般僅見飯后飽脹、泛酸、噯氣、無規(guī)律性腹痛等消化不良癥狀。確診主要依賴胃鏡檢查和胃粘膜活組織檢查。
    胃炎常見于成人，許多病因可**胃，如飲食不當(dāng)，病毒和細(xì)菌感染、藥物**等均可能引發(fā)本病。

    二、胃炎病因

    2.1急性胃炎的病因眾多，大致有外源性和內(nèi)源兩大類，包括急性應(yīng)激、化學(xué)性損傷（如藥物、乙醇、膽汁、胰液）和急性細(xì)菌感染等。

    1.外源性因素

    1）藥物各種非甾體類抗炎藥（NSAID），包括阿司匹林、吲哚美辛、吡羅昔康和多種含有該類成分復(fù)方藥物。另外常見的有糖皮質(zhì)激素和某些抗生素及氯化鉀等均可導(dǎo)致胃黏膜損傷。

    2）乙醇主要是大量酗酒可導(dǎo)致急性胃黏膜為糜爛甚至出血。

    3）生物因素沙門菌、噬鹽菌和葡萄球菌等細(xì)菌或期毒素科室胃黏膜充血水腫和糜爛。Hp感染可引起急、慢性胃炎，致病機(jī)制類似。

    4）其他某些機(jī)械性損傷（包括胃內(nèi)異物或胃柿石等）可損傷胃黏膜。放射療法可致胃黏膜受損。偶爾見因吞服腐蝕性化學(xué)物質(zhì)（強(qiáng)酸或強(qiáng)堿或來蘇及***、砷、磷等）引起的腐蝕性胃炎。

    2.內(nèi)源性因素

    1）應(yīng)激因素多種嚴(yán)重疾病如嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)及顱腦病變和重要臟器功能衰竭等可導(dǎo)致胃黏膜缺血而損傷。通常成為應(yīng)激性胃炎（stress-inducedgastritis），如果系腦血管病變、頭顱部外傷和腦手術(shù)后引起的胃、十二指腸急性潰瘍謂之cushing潰瘍，而大面積燒灼所致潰瘍成為Curling潰瘍。

    2）局部血供缺乏主要是腹腔動脈栓塞治療后少數(shù)因動脈硬化致胃動脈的血栓形成或栓塞引起血供不足。另外，還可見于肝硬化門靜脈高壓并發(fā)上消化道出血者。

    3）急性蜂窩織炎或化膿性胃炎甚少見。

    2.2 慢性非萎縮性胃炎的常見病因

    1.Hp感染Hp感染是慢性非萎縮性胃炎最主要的病因，二者的關(guān)系符合Koch提出的確定病原體為感染性疾病病因的四項基本要求（Koch'spostulates），即該病病原體存在于該病的患者中，病原體的分布與體內(nèi)病變分布一致，清除病原體后疾病可好轉(zhuǎn)，在動物模型中該病原體可誘發(fā)與人相似的疾病。亞紐表明，80%——95%的慢性活動性胃炎患者胃黏膜中有Hp感染，5%——20%的Hp陰性率反映了慢性胃炎病因的多樣性；Hp相關(guān)胃炎者，Hp胃內(nèi)分布與炎癥分布一致；根除Hp可使胃黏膜炎癥消退，一般中性粒細(xì)胞消退較快，但淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞消退需要較長時間；志愿者和動物模型中已證實Hp感染可引起胃炎。

    Hp感染引起的慢性非萎縮性胃炎中胃竇為主的全胃炎患者胃酸分泌可增加，十二指腸潰瘍發(fā)生的危險度較高；而胃體為全胃炎患者胃潰瘍和胃癌發(fā)生的危險性增加。

    2.膽汁和其他堿性腸液反流幽門括約肌功能不全時含膽汁和胰液的十二指腸液反流入胃，可消弱胃黏膜屏障功能，是胃黏膜遭到消化液作用，產(chǎn)生炎癥、糜爛、出血和上皮化生等病變。

    3.其他外源因素酗酒、服用NSAID等藥物、某些**性食物等均可反復(fù)損傷胃黏膜。這類因素均可各自或與Hp感染協(xié)同作用而引起或加重胃黏膜慢性炎癥。

    三、慢性萎縮性胃炎的主要病因

    1973年Strickland將慢性萎縮性胃炎分為A、B兩型，A型是胃體彌漫萎縮，導(dǎo)致胃酸分泌下降，影響維生素B12及內(nèi)因子的吸收，因此常合并惡性貧血，與自身免疫有關(guān)；B型在胃竇部，少數(shù)人可發(fā)展成胃癌，與幽門螺桿菌、化學(xué)損傷（膽汁反流、非皮質(zhì)激素消炎藥、吸煙、酗酒等）有關(guān)，我國80%以上的屬于第二類。

    胃內(nèi)攻擊因子與防御修復(fù)因子失衡是慢性萎縮性胃炎發(fā)生的根本原因。具體病因與慢性非萎縮性胃炎相似。包括Hp感染；長期飲濃茶、烈酒、咖啡、過熱、過冷、過于粗糙的食物，可導(dǎo)致胃黏膜的反復(fù)損傷；長期大量服用非甾體消炎藥如阿司匹林、吲哚美辛等可抑制胃黏膜前列腺素合成，破壞黏膜屏障；煙草中的尼古丁不僅影響胃黏膜的血液循環(huán)，還可導(dǎo)致幽門括約肌功能紊亂，造成膽汁反流；各種原因的膽汁反流均可破壞黏膜屏障造成胃黏膜慢性炎癥改變。比較特殊的是壁細(xì)胞抗原和抗體結(jié)合形成免疫復(fù)合體在補(bǔ)體參與下。破壞壁細(xì)胞；胃黏膜營養(yǎng)因子（如胃泌素、表皮生長因子等）缺乏；心力衰竭、動脈硬化、肝硬化合并門脈高壓、糖尿病、甲狀腺病、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退、尿毒癥、干燥綜合征、胃血流不足以及精神因素均可導(dǎo)致胃黏膜萎縮。

    三、胃炎病理生理

    3.1急性胃炎的病理生理

    胃黏膜的防御機(jī)制包括黏膜屏障、粘液屏障、黏膜上皮修復(fù)、黏膜和黏膜下層豐富的血流、前列腺素和肽類物質(zhì)（表皮生長因子等）和自由基清除系統(tǒng)。上述結(jié)果破壞或保護(hù)因素減少，使胃腔中的H+彌散至胃壁，肥大細(xì)胞釋放組胺，則血管充血甚或出血、黏膜水腫及間質(zhì)液滲出，同時可**壁細(xì)胞分泌鹽酸、主細(xì)胞分泌胃蛋白酶原。若致病因子損及腺頸部細(xì)胞，則胃黏膜修復(fù)多延遲、更新受阻而出現(xiàn)糜爛。

    嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、大面積燒傷、腦血管意外和嚴(yán)重臟器功能衰竭及其休克或者敗血癥等所致的急性應(yīng)激的發(fā)生機(jī)制為，急性應(yīng)激→皮質(zhì)→垂體前葉→腎上腺皮質(zhì)軸活動亢進(jìn)、交感-副交感神經(jīng)系統(tǒng)失衡→機(jī)體的代償功能不足→不能維持胃黏膜微循環(huán)的正常運行→黏膜缺血、缺氧→粘液和碳酸氫鹽分泌減少以及內(nèi)源性前列腺素合成不足→黏膜屏障破壞和氫離子反彌散→降低粘膜內(nèi)pH→進(jìn)一步損傷血管與黏膜→糜爛和出血。

    NSAID所引起者則為抑制環(huán)氧合酶（cyclooxygenasa,COX）致使前列腺素產(chǎn)生減少，黏膜缺血缺氧。氯化鉀和某些抗生素或抗腫瘤藥等則可直接**胃黏膜引起淺表損傷。

    乙醇可致上皮細(xì)胞損傷和破壞，黏膜水腫、糜爛出血。另外油門關(guān)閉不全、胃切除（主要是BillrothⅡ式）術(shù)后可引起十二指腸-胃反流，則此時由膽汁和胰液等組成的堿性腸液中的膽鹽。溶血卵磷脂、磷脂酶A和其他胰酶可破壞胃黏膜屏障，引起急性炎癥。

    門靜脈高壓可致胃黏膜毛細(xì)血管和小靜脈擴(kuò)張及黏膜水腫，組織學(xué)表現(xiàn)為只有輕度或無炎癥細(xì)胞浸潤，可有顯性或非顯性出血。

    3.2 慢性胃炎的病理生理

    慢性胃炎的病理變化是胃黏膜損傷和修復(fù)這對矛盾作用的結(jié)果，組織上表現(xiàn)為炎癥、萎縮和化生。在慢性炎癥過程中，胃黏膜也有反應(yīng)性增生變化，如胃小凹上皮過形成、黏膜肌增厚、淋巴濾泡形成、纖維組織增生等。無論炎癥還是萎縮或腸化，開始時均呈灶性分布，隨著病情發(fā)展，灶性病變逐漸融合成片。一般病理變化胃竇重于胃體，小彎側(cè)重于大彎側(cè)；當(dāng)萎縮和腸化生嚴(yán)重時，炎性細(xì)胞浸潤反而減少。對5種形態(tài)學(xué)變量（H.pylori、炎癥、活動性、萎縮和化生）程度可分級，分成無、輕度、中度、和重度4級。

    四、胃炎分類分型

    臨床上一般將胃炎分為急性胃炎（acutegastritis）和慢性胃炎（chronicgastritis）兩大類。急性胃炎又分為急性糜爛出血性胃炎（acuteerosive&hemrrhagicgastritis），急性幽門螺旋桿菌（helicobacter,H.pylori）胃炎和除H.pylori以外的急性感染性胃炎。

    2006年“中國慢性胃炎共識意見”采納了國際上新悉尼系統(tǒng)（UpdatedSydneySystem）將慢性胃炎分冊非萎縮性（non-atrophic）、萎縮性（atrophic）和特殊類型（specialforms）胃炎三大類，萎縮性胃炎又分成多灶性和自身免疫性萎縮性胃炎。

    五、胃炎預(yù)防

    5.1保持精神愉快：精神抑郁或過度緊張和疲勞，容易造成幽門括約肌功能紊亂，膽汁返流而發(fā)生慢性胃炎。

    5.2煙草中的有害成分能促使胃酸分泌增加，對胃粘膜產(chǎn)生有害的**作用，過量吸煙會引起膽汁返流。過量飲酒或長期飲用烈性酒能使胃粘膜充血、水腫、甚至糜爛，慢性胃炎發(fā)生率明顯增高。應(yīng)戒煙忌酒。

    5.3慎用、忌用對胃粘膜有損傷的藥物。此類藥物長期濫用會使胃粘膜受到損傷，從而引起慢性胃炎及潰瘍。

    5.4積極治療口咽部感染灶，勿將痰液、鼻涕等帶菌分泌物吞咽入胃導(dǎo)致慢性胃炎。

    5.5過酸、過辣等**性食物及生冷不易消化的食物應(yīng)盡量避免，飲食時要細(xì)嚼慢咽，使食物充分與唾液混合，有利于消化和減少胃部的**。飲食宜按時定量、營養(yǎng)豐富、含維生素A、B、C多的食物。忌服濃茶、濃咖啡等有**性的飲料。

    六、胃炎問診與查體

    6.1 胃炎關(guān)鍵診斷因素

    6.1.1 急性胃炎的表現(xiàn)

    多數(shù)患者癥狀不明顯，或癥狀被原發(fā)疾病所掩蓋。有癥狀者主要表現(xiàn)為輕微上腹不適或隱痛。急性胃炎突出的臨床表現(xiàn)是上消化道出血，患者可以以突然嘔血和（或）黑便為首發(fā)癥狀。在所有上消化道出血的病例中，急性糜爛性出血性胃炎者所占10%——30%,僅次于消化性潰瘍。[1]大量出血可引起出血性休克。有時上腹脹氣明顯，細(xì)菌感染致者可出現(xiàn)腹瀉。并有疼痛、吞咽困難和呼吸困難（由于喉頭水腫）。

    腐蝕性胃炎可吐出血性粘液，嚴(yán)重者可發(fā)生食管或胃穿孔，引起胸膜炎或彌漫性腹膜炎?；撔晕秆灼鸩〕］^急，有上腹劇痛、惡心和嘔吐、寒顫和高熱，血壓可下降，出現(xiàn)中毒性休克。

    6.1.2 急性胃炎的體征

    上腹壓痛是常見體征，尤其多見于嚴(yán)重疾病引起的急性胃炎出血者。腐蝕性胃炎因口腔黏膜、食管黏膜和胃黏膜都有損害，口腔、咽喉黏膜充血、水腫和糜爛。化膿性胃炎有時體征酷似急腹癥。

    6.1.3 慢性胃炎的臨床表現(xiàn)

    約70%-80%的患者可無任何癥狀。有癥狀者主要表現(xiàn)為非特異性消化不良，如上腹不適、飽脹、鈍痛、燒灼感，這些癥狀一般無明顯節(jié)律性，進(jìn)食可加重或減輕。此外也可以有食欲減退、噯氣、反酸、惡心等癥狀。這些癥狀的有無與嚴(yán)重程度與慢性胃炎的內(nèi)鏡所見和組織病理學(xué)分級無明顯相關(guān)性。胃黏膜糜爛者可有上消化道出血，長期少量出血可引起缺鐵性貧血。惡性貧血者常有疲軟、舌炎和輕微黃疸，一般消化道癥狀較少。

    6.1.4 慢性胃炎的體征

    慢性胃炎的體征多不明顯，有時可有上腹輕壓痛。

    七、胃炎疾病演變

    流行病學(xué)研究顯示，部分Hp相關(guān)性胃竇炎（<20%）可發(fā)作十二指腸潰瘍。[1]少部分慢性非萎縮胃炎可發(fā)展為慢性多灶萎縮性胃炎。慢性萎縮性胃炎少數(shù)可癌變，其癌變率為1%——3%.

    八、胃炎輔助檢查

    8.1 胃炎優(yōu)先檢查

    8.1.1 胃炎優(yōu)先檢查：急性胃炎一般常規(guī)檢查

    檢查描述：
    急性胃炎出血者作嘔吐物或大便飲血試驗，紅細(xì)胞和血紅蛋白測定。感染因素引起者，可檢查白細(xì)胞計數(shù)和分類檢查，大便常規(guī)和培養(yǎng)。

    結(jié)果：
    血象：多數(shù)患者白細(xì)胞在正常范圍內(nèi)或輕度增高，沙門氏菌屬感染者可輕度減少。由細(xì)菌感染者白細(xì)胞輕度增加。急性糜爛性胃炎出血量大者，紅細(xì)胞和血紅蛋白下降。

    便檢查：由細(xì)菌感染引起胃腸炎者糞便可有少量膿細(xì)胞或紅細(xì)胞。急性糜爛性胃炎出血后，便隱血試驗陽性。

    細(xì)菌培養(yǎng)：由感染致病者嘔吐物、糞便可發(fā)現(xiàn)致病菌。

    8.1.2 胃炎優(yōu)先檢查：急性胃炎的胃鏡檢查

    檢查描述：
    急性糜爛性出血性胃炎的確診有賴于急診胃鏡的檢查，一般應(yīng)在出血后24——48小時內(nèi)進(jìn)行。急性腐蝕性胃炎急性期以及急性化膿性胃炎胃鏡檢查為禁忌。

    結(jié)果：
    急性糜爛性出血性胃炎可以見到以多發(fā)性糜爛，淺表性潰瘍和出血為特征的急性胃黏膜病損。粘液湖或者可有新鮮或陳舊血液。一般急性應(yīng)激所致的胃黏膜病損以胃體、胃底部為主，而NSAID或乙醇所致的則以胃竇部為主。

    單純急性胃炎的內(nèi)急檢查可見胃黏膜充血水腫，有片狀滲出物和粘液覆蓋，黏膜及皺襞上可見糜爛及出血點，有時粘膜表面可見膿性分泌物，或覆蓋粘稠的透明膠凍狀滲出物。

    8.1.3 胃炎優(yōu)先檢查：慢性胃炎Hp檢測

    檢查描述：
    活檢組織病理學(xué)檢查時可同時檢測Hp,并可在內(nèi)鏡檢查時奪取1塊組織做快速尿素酶檢查以增加診斷可靠性。其他檢查Hp的方法包括：1.胃黏膜直接涂片或阻滯切片，然后以Gram或Giemsa或Warthin-Starry染色（經(jīng)典方法），甚至HE染色；免疫組化染色則有助于檢測球形Hp.2.細(xì)菌培養(yǎng)，為金標(biāo)準(zhǔn)；需特殊培養(yǎng)基和微需氧環(huán)境，培養(yǎng)時間3——7d,陽性率可能不高但特異性高，且可作藥敏試驗。3.血清Hp抗體檢測，多在流行病學(xué)調(diào)查時使用。4.尿素呼吸試驗，是一種非侵入性診斷法，口服13C或14C標(biāo)記尿素后，檢測患者呼氣中的13CO2或14CO2量，結(jié)果準(zhǔn)確。5.多聚酶鏈反應(yīng)發(fā)（PCR法），能特異地檢出不同來源標(biāo)本中的Hp.[1]

    意義：
    根除Hp治療后，可在未經(jīng)復(fù)查時重復(fù)上述檢查，亦可采用非侵入性檢查手段，如13C或14C尿素呼氣試驗、糞便Hp抗原檢測及血清學(xué)檢查。應(yīng)注意，近期使用抗生素、質(zhì)子泵抑制藥。鉍劑等藥物，因有暫時抑制Hp作用，會使上述檢查（血清學(xué)檢查除外）呈假陰性。

    8.1.4 胃炎優(yōu)先檢查：慢性胃炎胃鏡檢查

    檢查描述：
    隨著內(nèi)鏡器械的長足發(fā)展，內(nèi)鏡觀察更加清晰。

    結(jié)果：

    內(nèi)鏡下慢性非萎縮性胃炎可見紅斑（點狀、片狀、條狀），黏膜粗糙不平，出血點（斑），黏膜水腫及滲出等基本表現(xiàn)，尚可見糜爛及膽汁反流。萎縮性胃炎則主要表現(xiàn)為粘膜色澤白，不同程度的皺襞扁平或消失。在不過度充氣狀態(tài)下，可透見血管紋，輕度萎縮時見到模糊的血管，重度時看到明顯血管分支。內(nèi)鏡下腸化黏膜呈灰白色顆粒狀小隆起，重者貼近觀察有絨毛狀變化。腸化也可以呈平坦或凹陷外觀的。如果噴灑亞甲藍(lán)色素，腸化區(qū)可能出現(xiàn)被染上藍(lán)色，非腸化黏膜不著色。

    胃黏膜血管脆性增加可致粘膜下出血，謂之壁內(nèi)出血，表現(xiàn)為水腫或充血胃黏膜上見點狀、斑狀或線狀出血，可多發(fā)、新鮮和陳舊性出血相混雜。如觀察到黑色附著物常提示糜爛等致出血。

    值得注意的是，少數(shù)Hp感染性胃炎可有胃體部皺襞肥厚，甚至寬度達(dá)到5mm以上，且在適當(dāng)充氣后皺襞不能展平，用活檢鉗將黏膜提起時，可見帳篷征（tentsign），這是和惡性浸潤性病變鑒別點之一。


    檢查描述：
    活檢取材用于臨床診斷建議取3塊（胃竇大、小各1塊和胃體小彎1塊）；用于科研時按照悉尼系統(tǒng)要求取5塊（胃竇、胃體大小彎個1塊和胃角小彎1塊）。內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)向病理醫(yī)師提供活檢部位、內(nèi)鏡所見和簡要病史等資料，以提高診斷正確性。

    病理診斷報告診斷要包括部位特征和形態(tài)學(xué)變化程度，有病因可見的要報告病因，如H.pylori.病理要報告每塊活檢材料的組織學(xué)變化，以便臨床醫(yī)師結(jié)合內(nèi)鏡所見作出正確診斷。

    結(jié)果：
    萎縮的確診依賴于病理組織學(xué)檢查。萎縮的肉眼與病理之符合率僅為38%——78%,這與萎縮或腸化生甚至Hp的分布都是非均勻的，或者說多灶性萎縮性胃炎的胃黏膜萎縮呈灶狀分布有關(guān)。當(dāng)然，只要病理活檢發(fā)現(xiàn)有萎縮，就可診斷為萎縮性胃炎。但如果未能發(fā)現(xiàn)萎縮，卻不能輕易排除之。如果不取足夠多的標(biāo)本或者內(nèi)鏡醫(yī)生并未在病變最重部位（這也需要內(nèi)鏡醫(yī)生的經(jīng)驗）活檢，則勢必可能遺漏病灶。反之，當(dāng)在糜爛或潰瘍邊緣的阻滯活檢時，及時病理發(fā)現(xiàn)了萎縮，卻不能簡單地視為萎縮性胃炎，這是因為活檢組織太淺、組織包埋方向不當(dāng)?shù)纫蛩鼐捎绊懳s的判斷。

    8.2 胃炎可選檢測

    8.2.1 胃炎可選檢測：慢性胃炎X線鋇餐檢查

    檢查描述；
    可以很好的顯示胃黏膜的氣鋇雙重造影。

    結(jié)果：
    對于萎縮性胃炎，常?？梢娢赴欞畔鄬ζ教购蜏p少。

    意義：
    但依靠X線診斷慢性胃炎價值不如胃鏡和病理組織學(xué)。

    8.2.2 胃炎可選檢測：慢性胃炎胃酸分泌測定

    檢查描述：
    測定基礎(chǔ)胃酸分泌量（BAO）及注射組胺或五肽胃泌素后測定最大泌酸量（MAO）和高峰泌酸量（PAO）。

    結(jié)果：
    非萎縮性胃炎胃酸分泌正常，有時可以增高。萎縮性胃炎病變局限于胃竇時，胃酸可正?；虻退?，低酸是由于壁細(xì)胞數(shù)量減少和H+向胃壁反彌散所致。A型慢性萎縮性胃炎患者多無酸或低酸，B型慢性萎縮性胃炎患者可正?；虻退?，往往在給予算分泌**藥后，亦不見胃液和胃酸分泌。

    意義：
    測定基礎(chǔ)胃酸分泌量（BAO）及注射組胺或五肽胃泌素后測定最大泌酸量（MAO）和高峰泌酸量（PAO）以判斷胃泌酸功能，有助于萎縮性胃炎的診斷及指導(dǎo)臨床治療。

    8.2.3 慢性胃炎：胃蛋白酶原（pepsinogen,PG）測定

    檢查描述：
    胃體黏膜萎縮時血清PGⅠ水平及PGⅠ/Ⅱ比例下降，嚴(yán)重時可伴餐后血清G-17水平升高；胃竇黏膜萎縮時餐后血清G-17水平下降，嚴(yán)重時可伴PGⅠ水平及PGⅠ/Ⅱ比例下降。全胃萎縮則兩者均降低。

    意義：
    有助于判斷萎縮是否存在及其分布的部位和程度。

    8.2.4 胃炎可選檢測：慢性胃炎血清胃泌素測定

    檢查描述：
    如果以放射免疫檢測血清胃泌素，則正常值應(yīng)<100pg/ml.

    結(jié)果：
    慢性萎縮性胃炎胃體為主者，因壁細(xì)胞分泌胃酸缺乏、反饋性地G細(xì)胞分泌胃泌素增多，致胃泌素中度升高。特別是當(dāng)伴有惡性貧血時，該值可達(dá)1000pg/ml或更高。注意此時要與胃泌素瘤相鑒別，后者是高胃酸分泌。慢性萎縮性胃炎以胃竇為主時，空腹血清胃泌素正?；蚪档汀?br />
    8.2.4胃炎可選檢測：慢性胃炎自身抗體檢測

    檢查描述：
    A型萎縮性胃炎的血清PCA常呈陽性。

    意義：
    血清PCA和IFA陽性對診斷慢性萎縮性胃炎有幫助，盡管血清IFA陽性率較低，但胃液中IFA的陽性，則十分有助于惡性貧血的診斷。

    8.2.6 胃炎可選檢測：：血清維生素B12濃度和維生素B12吸收試驗

    檢查描述：
    正常人空腹血清維生素B12的濃度為300——900ng/L,慢性胃體萎縮性胃炎時，維生素B12缺乏，常低于200ng/L.同時服用58Co和57Co（加有內(nèi)因子）標(biāo)記的氰鈷素膠囊。此后收集24h尿液。如兩種排出率均大于10%則正常，若尿中58Co排出率低于10%,而57Co排出率正常常提示惡性貧血；而二者均降低的常常是回盲部疾病或者腎功能衰竭。

    意義：
    維生素B12吸收試驗（Schiling試驗）能監(jiān)測維生素B12在末端回腸吸收情況且且可與回盲部疾病和嚴(yán)重腎功能障礙相鑒別。

    九、胃炎并發(fā)癥

    9.1 胃炎并發(fā)癥：胃出血

    慢性胃炎出血并不少見：1、粘膜萎縮變薄、血管顯露、粗糟食物磨搓、粘膜糜爛出血，以黑便為主要表現(xiàn)，若出血量大時可突然吐血，重者頭暈，心慌、眠黑、大汗、甚至休克等。

    9.2 胃炎并發(fā)癥：貧血

    慢性胃炎大量失血后伴有兩種貧血：1、巨幼紅細(xì)胞貧血，即惡性貧血，患者具有貧血表現(xiàn)，頭暈、乏力、心悸、面色蒼白。2、缺鐵性貧血，一是慢性失血所致；二是慢性胃炎患者吃飯少，營養(yǎng)不足引起；三是胃酸缺乏。

    9.3 胃炎并發(fā)癥：胃潰瘍

    胃潰瘍與淺表性胃炎、糜爛性胃炎同在，存在明顯的炎癥**，胃粘膜萎縮變薄，并發(fā)糜爛、潰瘍，應(yīng)及時進(jìn)行胃鏡檢查，以免延誤診治。

    9.4 胃炎并發(fā)癥：胃癌前期

    據(jù)國際衛(wèi)生組織統(tǒng)計，在胃癌高發(fā)區(qū)，經(jīng)10-20年隨訪，平均胃癌發(fā)生率為10%,他們的發(fā)展脈絡(luò)為：淺表性胃炎-慢性胃炎-腸化生或不典型增生-胃癌。慢性胃炎的癌變與胃炎性增生密切有關(guān)。有兩種情況的慢性胃炎易癌變：1、慢性胃炎伴有惡性貧血者，癌變發(fā)生率比其它胃腸病要高出20倍以上，要引起胃腸病患者重視。2、萎縮性炎伴腸化及重度不典型增生者。

    十、胃炎鑒別診斷

    10.1 胃炎鑒別診斷：消化性潰瘍

    體征/癥狀鑒別：
    胃潰瘍好發(fā)于中老年人，十二指腸潰瘍常常以中青年人為主。男性患消化性潰瘍的比例高于女性。胃容易產(chǎn)生潰瘍的部位是胃體部（上2/3）和幽門部（下1/3）兩個部分，胃潰瘍大多發(fā)生在幽門竇胃角部附近。隨著年齡增長，易發(fā)生潰瘍的部位將逐漸移向胃體部上部的食管附近。十二指腸潰瘍多數(shù)發(fā)生在靠近胃的十二指腸球部。消化性潰瘍上腹部疼痛有節(jié)律性、周期性，病程長，不難和急性單純性胃炎鑒別。

    檢驗鑒別：
    消化性潰瘍合并上消化道出血時，通過胃鏡檢查就能確診病因。

    10.2胃炎鑒別診斷：急性胰腺炎

    體征/癥狀鑒別：
    急性胰腺炎急性胃炎時上腹部疼痛伴惡心、嘔吐，與急性胰腺炎相似。但急性胰腺炎上腹部疼痛劇烈且常向腰背部放射，甚至可引起休克?？砂閻盒?、嘔吐，但嘔吐后腹痛不緩解，而急性胃炎嘔吐后腹痛常緩解，腹痛程度也輕。

    檢驗鑒別：
    檢查血和尿淀粉酶或作腹部B超更易于鑒別。

    10.3 胃炎鑒別診斷：膽囊炎、膽石癥

    體征/癥狀鑒別：
    膽囊炎、膽石癥有反復(fù)發(fā)作的腹痛、常以右上腹為主，可放射至右肩、背部。查體時注意鞏膜、皮膚黃疸。右上腹壓痛、莫非征陽性，或可觸到腫大的膽囊。

    檢驗鑒別：
    血膽紅素定量分析、尿三膽檢測有助于診斷。

    10.4 胃炎鑒別診斷：急性闌尾炎

    體征/癥狀鑒別：
    急性闌尾炎早期可出現(xiàn)上腹痛、惡心、嘔吐，但隨著病情的進(jìn)展，疼痛逐漸轉(zhuǎn)向右下腹，且有固定的壓痛及反跳痛，多伴有發(fā)熱。

    檢驗鑒別：
    血常規(guī)檢查急性闌尾炎白細(xì)胞增高、中性白細(xì)胞明顯增多。

    10.5 胃炎鑒別診斷：慢性胃炎與功能性消化不良

    體征/癥狀鑒別：
    慢性胃炎可有消化不良的各種癥狀，部分有消化不良癥狀者如果胃鏡和病理檢查無明顯陽性發(fā)現(xiàn)。可僅僅作為功能性消化不良。少數(shù)慢性消化不良患者可同時伴有慢性胃炎。這樣在慢性胃炎-消化不良癥狀-功能性消化不良之間形成較為錯綜復(fù)雜的關(guān)系。但一般說來，消化不良癥狀的有無和嚴(yán)重程度與慢性胃炎的胃鏡所見或組織學(xué)分級并無明顯相關(guān)性。

    10.6 胃炎鑒別診斷：早期胃癌和胃潰瘍

    體征/癥狀鑒別：
    急診疾病的癥狀有重疊或類似。

    檢驗鑒別：
    胃鏡及病理檢查可確診。

    10.7 胃炎鑒別診斷：慢性膽囊炎和膽石癥

    體征/癥狀鑒別：
    癥狀與慢性胃炎十分相似，同時并存著也較多。

    檢驗鑒別：
    對于中年女性診斷慢性胃炎時，要仔細(xì)詢問病史，必要時行B超檢查，以了解膽囊情況。

    10.8 胃炎鑒別診斷：慢性胃炎和其他疾病

    體征/癥狀鑒別：
    慢性肝炎和慢性胰腺炎等疾病，也可出現(xiàn)與慢性胃炎類似癥狀。

    檢驗鑒別：
    在詳細(xì)詢問病史后，行必要的如X線、B超和CT等影像學(xué)檢查和特異的實驗室檢查可有助于確診。

    十一、胃炎治療目標(biāo)

    急性胃炎要針對原發(fā)疾病和病因采取防止措施，積極治療原發(fā)病，防止并發(fā)癥的發(fā)生。慢性胃炎的治療目的是緩解癥狀和改善胃黏膜組織學(xué)（萎縮、腸化生是否可逆轉(zhuǎn)尚有爭議），治療應(yīng)盡可能針對病因，遵循個體化原則[1].

    十二、胃炎治療細(xì)則

    12.1 急性胃炎的治療

    急性單純性胃炎的治療：①首先要徹底祛除病因，即停止所有攝入的對胃黏膜有**性的藥物和飲食，酌情攝入流質(zhì)性飲食或短時禁食。②對癥處理治療。因腹瀉或嘔吐導(dǎo)致脫水的患者，應(yīng)給予多次口服補(bǔ)液或少量的輸液治療，以便維持體內(nèi)水電解質(zhì)的平衡。

    急性糜爛性胃炎的治療：①一旦出現(xiàn)急性胃出血的癥狀，必須立即實行止血治療方法。若生命體征的狀態(tài)穩(wěn)定只有急性胃炎表現(xiàn)，或大便隱血陽性，或兩種癥狀并和，卻無嘔血的癥狀發(fā)生，可進(jìn)行常規(guī)性治療，即應(yīng)用制酸性藥（比如質(zhì)子泵抑制性藥）

    急性腐蝕性胃炎的治療：①采用一般性的治療。禁洗胃、禁用催吐藥、禁食，注意高營養(yǎng)性的食物和適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液，以便維持體內(nèi)水電解質(zhì)的平衡。②對癥治療。產(chǎn)生劇痛癥狀時一定慎用**，一般的情況下不宜應(yīng)用。以免延誤了病情的治療，產(chǎn)生不必要的后果。

    急性化膿性胃炎的治療：首先要控制感染，應(yīng)早用大量有效的抗生素，以免產(chǎn)生電解質(zhì)、水及休克在體內(nèi)的紊亂。另外在病人許可而藥物治療無效的情況下，則要考慮外科手術(shù)進(jìn)行治療了。

    12.2 慢性胃炎的治療

    12.2.1 慢性胃炎的治療：一般治療

    慢性萎縮性胃炎患者，無論期病因如何，均應(yīng)戒煙、忌酒，避免使用損害胃黏膜的藥物如NSAID等，以及避免對胃黏膜有**性的食物和音頻，如過于酸、甜、咸、辛辣和過熱、過冷食物，濃茶、咖啡等，飲食宜規(guī)律，少吃油炸、煙熏、腌制食品，不食腐爛變質(zhì)的食物，多吃新鮮蔬菜和水果，所所食食物要新鮮并富于營養(yǎng)，保證有足夠的蛋白質(zhì)、維生素（如維生素C和葉酸等）及鐵質(zhì)攝入，精神上樂觀，生活要規(guī)律。

    12.2.2 慢性胃炎的治療：藥物治療

    慢性胃炎的病因、臨床癥狀多種多樣，用藥治療亦不能千篇一律，一定要個體化進(jìn)行治療。

    1.抑酸治療：慢性胃炎患者胃酸可增高或降低，有反酸癥狀者，適當(dāng)抑制胃酸分泌有利于減輕胃黏膜的損傷和炎癥的修復(fù)?？刹捎靡炙崴帲℉2受體阻滯劑，質(zhì)子泵抑制劑等）。
    2.解痙藥：當(dāng)胃炎導(dǎo)致胃痙攣性疼痛時可適當(dāng)選用抗膽堿藥物。
    3.抗酸藥物：包括各類弱堿性物質(zhì)及各種復(fù)方制品，特點是作用快而強(qiáng)。當(dāng)前認(rèn)為鋁碳酸鎂（達(dá)喜等）除有中和酸的作用外，尚有強(qiáng)化黏膜防御功能和抑制損傷因子的作用。
    4.胃黏膜保護(hù)劑：主要作用是促進(jìn)黏液分泌、細(xì)胞再生，穩(wěn)定細(xì)胞膜，增加內(nèi)源性前列腺素E.1>硫糖鋁，膠體果膠鉍，鉍與枸櫞酸絡(luò)合物，吉法酯（惠加強(qiáng)-G等）2>前列腺素類；3>替普瑞酮；4>瑞巴派特（膜固思達(dá)）；5>谷氨酰胺類（麥滋林）。
    5.根除Hp治療：Hp感染是慢性胃炎的重要病因之一，根除Hp治療有利于慢性胃炎的恢復(fù)。
    6.促動力藥：動力失調(diào)與慢性胃炎互為因果，促進(jìn)胃排空有利于改善胃炎癥狀和防止復(fù)發(fā)。
    7.助消化藥物：當(dāng)腺體萎縮，黏膜屏障作用減退，胃酸、消化酶分泌減弱，致胃排空延遲，上腹脹滿，使用消化酶類藥物（達(dá)吉等），可改善消化不良癥狀。

    12.2.3 慢性胃炎的治療：中藥治療

    可拓寬慢性胃炎的治療途徑。常用的中成藥有溫胃舒膠囊、陰虛胃痛沖劑、養(yǎng)胃舒膠囊、虛寒胃痛沖劑、三九胃泰、猴菇菌片、胃乃安膠囊、胃康靈膠囊、養(yǎng)胃沖劑、復(fù)方胃樂舒口服液。上述藥物除了具有對癥治療作用外，對胃黏膜上皮修復(fù)及炎癥也可能具有一定作用。

    12.2.4 慢性胃炎的治療：其他

    1.抗抑郁藥、鎮(zhèn)靜藥適用于睡眠差、有明顯精神因素者。
    2.維生素B12適用于A型萎縮性胃炎有惡性貧血者。
    3.抗氧化劑維生素C、維生素E、β-胡蘿卜素和微量元素硒等抗氧化劑可清楚Hp感染炎癥所產(chǎn)生的氧自由基和抑制劑胃內(nèi)亞硝胺化合物形成，對預(yù)防胃癌有一定作用。

    十三、胃炎預(yù)后

    13.1 急性胃炎的預(yù)后

    急性胃炎的病因去除后，多在短期內(nèi)恢復(fù)正常，相反病因長期持續(xù)存在，則可轉(zhuǎn)為慢性胃炎。由于絕大多數(shù)慢性胃炎的發(fā)生與Hp感染有關(guān)，而Hp自發(fā)清楚少見，故慢性胃炎可持續(xù)存在，但多數(shù)患者無癥狀。流行病學(xué)研究顯示，部分Hp相關(guān)胃竇炎（<20%）可發(fā)生十二指腸潰瘍。

    13.2 慢性胃炎的預(yù)后

    慢性萎縮性胃炎常合并腸上皮化生。慢性萎縮性胃炎絕大多數(shù)預(yù)后良好，少數(shù)可癌變，期癌變率為1%——3%.目前認(rèn)為慢性萎縮性胃炎若早期發(fā)現(xiàn)，及時積極治療，病變部位萎縮的先提是可以恢復(fù)的，其可轉(zhuǎn)化為非萎縮性胃炎或被治愈，改變了人們對慢性胃炎不可逆轉(zhuǎn)的認(rèn)識。