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    （一）定義

    頑固性高血壓是指使用了3種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)合治療，血壓仍未能達(dá)到目標(biāo)血壓。

    （二）產(chǎn)生原因

    1. 白大衣高血壓；

    2.測量方法不當(dāng)；

    3.肥胖和體力活動(dòng)缺乏，高鹽飲食，過量飲食，吸煙或服用某些藥物（糖皮質(zhì)激素、甘草類、避孕藥、雌激素、解熱鎮(zhèn)痛類）；

    4.降壓治療方案不合理（如無利尿劑）；

    5.容量超負(fù)荷；

    6.胰島素抵抗。

    （三）治療

    頑固性高血壓中有一部分是繼發(fā)性高血壓，睡眠呼吸暫停，原發(fā)性醛固酮增多癥，慢性腎病，腎血管狹窄，有一些引起高血壓的疾病尚未診斷出來。

    1. 腎實(shí)質(zhì)性高血壓

    （1）病因：急、慢性腎小球腎炎；糖尿病腎??；慢性腎盂腎炎；多囊腎和腎移植后等。

    （2）發(fā)病機(jī)制：腎單位大量丟失，導(dǎo)致水鈉潴留和細(xì)胞外容量增加；RAAS激活與排鈉激素減少；高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變。

    （3）治療：嚴(yán)格控制鈉鹽攝入，＜3g/d；通常需要３種以上降壓藥物聯(lián)用，將血壓控制在130/80mmHg以下；聯(lián)合治療方案應(yīng)包括ACEI或ARB類藥物。

    2.腎血管性高血壓

    是單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支狹窄引起的高血壓

    （1）病因：多發(fā)性大動(dòng)脈炎、腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良、動(dòng)脈粥樣硬化。

    （2）發(fā)病機(jī)制：腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎臟缺血，激活RAAS。

    （3）診斷：

    臨床表現(xiàn)為迅速進(jìn)展或突然加重的高血壓應(yīng)疑及本病。多有舒張壓中、重度升高；上腹部或背部肋脊角可聞及雜音；靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有助于診斷，腎動(dòng)脈造影可明確診斷。

    （4）治療：

    經(jīng)皮腎動(dòng)脈成形術(shù)

    手術(shù)治療：血運(yùn)重建；腎移植；腎切除。

    藥物治療：不適宜上述治療的可采用藥物治療。

    雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、腎功能已受損或非狹窄側(cè)腎功能較差的患者禁用ACEI或ARB類藥物。

    3. 原發(fā)性醛固酮增多癥

    （1）病因及發(fā)病機(jī)理：腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多的醛固酮，導(dǎo)致水鈉潴留所致。

    （2）診斷：多數(shù)患者長期低血鉀，有無力、周期性麻痹、煩渴、多尿等癥，血壓輕、中度升高。實(shí)驗(yàn)室檢查低血鉀、高血鈉、代堿，血漿腎素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮/腎素），超聲、放射性核素、CT可確定病變性質(zhì)和部位。

    （3）治療：首選手術(shù)治療。腎上腺皮質(zhì)增生術(shù)后仍需降壓治療，宜選擇螺內(nèi)酯和長效鈣拮抗劑。

    4.嗜鉻細(xì)胞瘤

    （1）發(fā)病機(jī)制：嗜鉻細(xì)胞間歇或持續(xù)釋放過多腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺。

    （2）診斷：典型的發(fā)作表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴心動(dòng)過速、頭痛、出汗、面色蒼白，此時(shí)血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物VMA顯著升高。超聲、放射性核素、CT或磁共振等可作定位診斷。

    （3）治療：首選手術(shù)治療；不能手術(shù)者選用α和β受體阻滯劑聯(lián)合降壓。

    5.主動(dòng)脈縮窄

    （1）病因：先天性或多發(fā)性大動(dòng)脈炎

    （2）診斷：上肢血壓增高而下肢血壓不高或反而降低，腹部聽診血管雜音；胸片見肋骨受側(cè)支動(dòng)脈侵蝕引起的切跡；主動(dòng)脈造影可確定診斷。

    （3）治療：血管手術(shù)療法