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    （一）定義

    頑固性高血壓是指使用了3種以上合適劑量降壓藥物聯合治療，血壓仍未能達到目標血壓。

    （二）產生原因

    1. 白大衣高血壓；

    2.測量方法不當；

    3.肥胖和體力活動缺乏，高鹽飲食，過量飲食，吸煙或服用某些藥物（糖皮質激素、甘草類、避孕藥、雌激素、解熱鎮(zhèn)痛類）；

    4.降壓治療方案不合理（如無利尿劑）；

    5.容量超負荷；

    6.胰島素抵抗。

    （三）治療

    頑固性高血壓中有一部分是繼發(fā)性高血壓，睡眠呼吸暫停，原發(fā)性醛固酮增多癥，慢性腎病，腎血管狹窄，有一些引起高血壓的疾病尚未診斷出來。

    1. 腎實質性高血壓

    （1）病因：急、慢性腎小球腎炎；糖尿病腎??；慢性腎盂腎炎；多囊腎和腎移植后等。

    （2）發(fā)病機制：腎單位大量丟失，導致水鈉潴留和細胞外容量增加；RAAS激活與排鈉激素減少；高血壓又加重腎小球囊內壓，加重腎臟病變。

    （3）治療：嚴格控制鈉鹽攝入，＜3g/d；通常需要３種以上降壓藥物聯用，將血壓控制在130/80mmHg以下；聯合治療方案應包括ACEI或ARB類藥物。

    2.腎血管性高血壓

    是單側或雙側腎動脈主干或分支狹窄引起的高血壓

    （1）病因：多發(fā)性大動脈炎、腎動脈纖維肌性發(fā)育不良、動脈粥樣硬化。

    （2）發(fā)病機制：腎動脈狹窄導致腎臟缺血，激活RAAS。

    （3）診斷：

    臨床表現為迅速進展或突然加重的高血壓應疑及本病。多有舒張壓中、重度升高；上腹部或背部肋脊角可聞及雜音；靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有助于診斷，腎動脈造影可明確診斷。

    （4）治療：

    經皮腎動脈成形術

    手術治療：血運重建；腎移植；腎切除。

    藥物治療：不適宜上述治療的可采用藥物治療。

    雙側腎動脈狹窄、腎功能已受損或非狹窄側腎功能較差的患者禁用ACEI或ARB類藥物。

    3. 原發(fā)性醛固酮增多癥

    （1）病因及發(fā)病機理：腎上腺皮質增生或腫瘤分泌過多的醛固酮，導致水鈉潴留所致。

    （2）診斷：多數患者長期低血鉀，有無力、周期性麻痹、煩渴、多尿等癥，血壓輕、中度升高。實驗室檢查低血鉀、高血鈉、代堿，血漿腎素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮/腎素），超聲、放射性核素、CT可確定病變性質和部位。

    （3）治療：首選手術治療。腎上腺皮質增生術后仍需降壓治療，宜選擇螺內酯和長效鈣拮抗劑。

    4.嗜鉻細胞瘤

    （1）發(fā)病機制：嗜鉻細胞間歇或持續(xù)釋放過多腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺。

    （2）診斷：典型的發(fā)作表現為陣發(fā)性血壓升高伴心動過速、頭痛、出汗、面色蒼白，此時血尿兒茶酚胺及其代謝產物VMA顯著升高。超聲、放射性核素、CT或磁共振等可作定位診斷。

    （3）治療：首選手術治療；不能手術者選用α和β受體阻滯劑聯合降壓。

    5.主動脈縮窄

    （1）病因：先天性或多發(fā)性大動脈炎

    （2）診斷：上肢血壓增高而下肢血壓不高或反而降低，腹部聽診血管雜音；胸片見肋骨受側支動脈侵蝕引起的切跡；主動脈造影可確定診斷。

    （3）治療：血管手術療法