一例動(dòng)脈瘤病人的坎坷手術(shù)路——三進(jìn)宮
一般情況：患者女性，41歲，農(nóng)民。主因頭痛2天，意識(shí)不清伴嘔吐7小時(shí)急診入院。
現(xiàn)病史：緣于兩天前患者無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，呈持續(xù)性，以右額為主，無惡心嘔吐，自服降壓藥物后有所緩解，7小時(shí)前患者出現(xiàn)意識(shí)不清、呼之不應(yīng)、不能對(duì)答，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無二便失禁，就診于我市某三級(jí)醫(yī)院，行頭部CT檢查，提示“右額葉腦出血”，給予靜點(diǎn)脫水藥物治療，意識(shí)狀態(tài)未見明顯好轉(zhuǎn)，家屬為求進(jìn)一步治療來我院，途中間斷嘔吐多次，伴小便失禁。于我院急診行頭顱CT示“右額葉腦出血破入腦室”，我科會(huì)診后收入院治療?；颊咦园l(fā)病來逐漸出現(xiàn)意識(shí)障礙，伴嘔吐及小便失禁，無發(fā)熱，無肢體抽搐。
既往史：患者近4年前因自發(fā)性腦出血就診于我市某三級(jí)醫(yī)院，診斷為“右額葉自發(fā)性腦出血”，行血管造影檢查未見異常。給予保守治療，未遺留肢體活動(dòng)障礙及語(yǔ)言障礙，高血壓病史2年，血壓最高達(dá)160/90mmHg，間斷口服降壓藥物，藥物名稱及劑量不詳，血壓控制理想，無其他病史。
查體：BP 140/76mmHg 淺昏迷，刺痛有痛苦表情，右上肢可定位，左側(cè)肢體活動(dòng)不能，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對(duì)光反射遲鈍。頸軟無抵抗，心肺腹未見異常。四肢肌力不能查，左側(cè)巴氏征陽(yáng)性。
輔助檢查：頭顱CT如下
初步診斷：1.自發(fā)性腦出血破入腦室（右額葉） 腦血管畸形？動(dòng)脈瘤？2.高血壓病。
治療經(jīng)過：根據(jù)患者急性發(fā)病、淺昏迷、右額葉血腫>30ml，中線移位，有手術(shù)指征，介入科夜間無值班，不能行DSA檢查明確出血原因，向家屬交待病情并簽訂手術(shù)同意書后急診在全麻下行右額葉血腫清除術(shù)。術(shù)中切口去右側(cè)額顳弧形切口，腦組織張力高，于右側(cè)額中回皮層造瘺進(jìn)入血腫腔，清除血腫約60ml，血腫腔壁可見兩處小動(dòng)脈斷端活動(dòng)性出血，給予點(diǎn)凝止血，腦組織張力下降，腦搏動(dòng)良好，手術(shù)醫(yī)師未探查側(cè)裂池血管，徹底止血后創(chuàng)面鋪放止血紗布，還納骨瓣關(guān)顱。術(shù)后常規(guī)治療，術(shù)后第一天神志轉(zhuǎn)清，能言語(yǔ)，復(fù)查頭顱CT（見下圖）提示血腫清除徹底。
考慮時(shí)間較短，處于腦血管痙攣期，不是行DSA最佳時(shí)期，繼續(xù)保守治療。病情平穩(wěn)。術(shù)后第七天向家屬交代行ＤＳＡ檢查，家屬拒絕。
于術(shù)后第十天出現(xiàn)頭痛，給予口服鎮(zhèn)痛藥物后嘔吐，言語(yǔ)欠清，神志朦朧，雙瞳孔等大等圓，直徑約2.0mm，對(duì)光反射遲鈍，右側(cè)肢體肌力4+級(jí)，左側(cè)肢體肌力4-級(jí)，急查頭顱CT（見下圖）提示右額葉血腫，量約20-25ml，周邊腦組織水腫明顯，右側(cè)側(cè)腦室受壓，中線結(jié)構(gòu)向左移位較明顯。
考慮有手術(shù)指征，向家屬交代病情并簽字后急診在全麻下行右側(cè)腦內(nèi)血腫清除術(shù)+去骨板減壓術(shù)。術(shù)中取原切口，擴(kuò)大去除骨瓣約12*10（cm）大小，腦組織張力高，腦搏動(dòng)弱，于原皮層造瘺口進(jìn)入血腫腔，清除血腫約40ml，血腫腔壁可見多處小動(dòng)脈斷端活動(dòng)性出血，給予電凝止血。清除血腫后腦組織張力下降，腦搏動(dòng)恢復(fù)，手術(shù)醫(yī)師仍未探查側(cè)裂池血管，徹底止血后逐層關(guān)顱。手術(shù)順利。術(shù)后常規(guī)治療。神志逐漸恢復(fù)，病情平穩(wěn)。術(shù)后第二天復(fù)查CT如下
于二次手術(shù)后第4天，已聯(lián)系介入科會(huì)診行DSA檢查事宜，患者突發(fā)癲癇大發(fā)展一次，應(yīng)用地西泮靜推后得到控制，神志恢復(fù)，但叫前稍差，嗜睡狀態(tài)，呼喚睜眼，簡(jiǎn)單對(duì)答，右肢遵囑運(yùn)動(dòng)。瞳孔正常，頸部稍抵抗。復(fù)查頭顱CT（見下圖
提示右額葉出血量約25-30ml，中線移位，有手術(shù)指征，向家屬交待病情后，家屬拒絕手術(shù)治療。遂保守治療。
二次手術(shù)后第6天患者意識(shí)障礙突然加重，呈中昏迷狀態(tài)，刺痛不睜眼，不能發(fā)聲，肢體無反應(yīng)。右側(cè)減壓窗張力高。雙眼向左上方凝視。雙瞳孔等大，直徑約2.5mm，對(duì)光反射遲鈍，左側(cè)巴氏征陽(yáng)性。急查頭顱CT（見下圖）提示右額葉血腫較前明顯增大。
有手術(shù)指征，向家屬交待病情并簽手術(shù)同意書后急診在全麻下行腦內(nèi)血腫清除術(shù)，術(shù)中取原切口，見腦組織張力高，腦搏動(dòng)弱，廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血，右額葉血腫已突破皮層達(dá)皮下，清除右額葉血腫量約50ml，腦組織張力下降，打開右側(cè)外側(cè)裂池，放出部分血性腦脊液，抬起額葉底面，分離達(dá)頸動(dòng)脈池，暴露右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、右側(cè)視神經(jīng)，可見頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化明顯，沿頸內(nèi)動(dòng)脈向上分離達(dá)大腦中動(dòng)脈分叉處，可見動(dòng)脈瘤呈葫蘆狀，突向上方部分直徑約1.0cm，壁稍厚，突向島葉深部的部分直徑約2.0cm，瘤壁菲薄，與周圍腦組織粘連緊密，小心分離動(dòng)脈瘤頸，瘤頸寬約1.0cm，大腦中動(dòng)脈額葉分支自動(dòng)脈瘤體分出，兩枚動(dòng)脈瘤夾夾閉動(dòng)脈瘤，大腦中動(dòng)脈分支保留完好，罌粟堿濕敷后常規(guī)關(guān)顱。手術(shù)順利。
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