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    肺栓塞：是指栓塞物經(jīng)過(guò)靜脈嵌塞在肺動(dòng)脈及其分支，阻礙組織血液供應(yīng)所引起的疾病。常見(jiàn)的栓子是血栓，其次為少見(jiàn)的新生物細(xì)胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒，偶見(jiàn)留置的導(dǎo)管頭端引起的肺血管阻斷。由于肺組織接受支氣管動(dòng)脈和肺動(dòng)脈雙重血供，而且肺組織和肺泡間也可以直接進(jìn)行氣體交換，所以大多數(shù)肺栓塞不一定引起肺梗死！這就是肺栓塞和心臟栓塞的區(qū)別，心臟一旦栓塞就是心肌梗死！

    病因：深靜脈血栓形成引起肺栓塞。高危因素很多，主要有高齡、肥胖、長(zhǎng)期臥床（指的是大于4天）、制動(dòng)、心臟疾病、房顫心衰、手術(shù)等很多原因。還有一些遺傳方面的疾患導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)。當(dāng)然上述定義所述還涉及羊水栓塞、空氣栓塞等等。

    癥狀：臨床有典型肺梗死三聯(lián)征的患者不足1/3。呼吸困難、胸痛、咯血為三聯(lián)征。

    體征：這個(gè)很重要。特點(diǎn)是肺動(dòng)脈第二心音亢進(jìn)以及三尖瓣區(qū)反流性雜音，更有意義的是頸靜脈充盈甚至肝頸靜脈回流征陽(yáng)性等等。

    實(shí)驗(yàn)室檢查：血漿D-二聚體、胸片、CT、超聲心動(dòng)圖、心電圖、血?dú)夥治鲞@些最常用。金標(biāo)準(zhǔn)：肺動(dòng)脈造影，不過(guò)屬于有創(chuàng)。

    有權(quán)威的數(shù)據(jù)顯示：大約11%的肺栓塞（PE）患者在發(fā)病一小時(shí)之內(nèi)死亡。其余僅僅有29%可得到明確診斷，死亡率為8%，而得不到明確診斷的患者中死亡率高達(dá)30%。因此，早期發(fā)現(xiàn)十分重要，可提高搶救成功率。這就要求我們門診醫(yī)生、急診醫(yī)生提高對(duì)急性PE的認(rèn)識(shí)和警惕了，把握急性PE發(fā)病變化的特點(diǎn)，結(jié)合常規(guī)檢查方法，比如上述所說(shuō)的心電圖動(dòng)態(tài)變化、胸片、動(dòng)脈血?dú)夥治?、D-二聚體檢測(cè)等基本檢查方法，篩選出PE的可能診斷患者。

    急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、氣胸、急性心包積液都是可以馬上致命的疾病。所以特發(fā)此帖。拋磚引玉！
 

    容易于肺栓塞混淆的疾病有很多：肺炎、胸膜炎、氣胸、COPD、肺部腫瘤、AMI、充血性心衰、膽囊炎、胰腺炎等等。

    放射性核素、CT、MRI有助于鑒別。診斷和鑒別困難的時(shí)候我們還有最后一招，那就是把眼睛直接深入到肺動(dòng)脈里面看-----肺動(dòng)脈造影。

    誤診一：男，78歲，因右胸痛伴咳嗽、咳痰1個(gè)月入院。深呼吸及咳嗽時(shí)胸痛明顯，咳黃白色粘稠痰，偶帶血性，常伴畏寒及夜間盜汗，無(wú)發(fā)熱及呼吸困難。X線胸片及雙肺CT提示右上肺中量斑片狀高密度影，邊緣模糊。曾診斷為肺炎及肺結(jié)核，給予抗感染和抗結(jié)核治療均無(wú)效。既往嗜煙，有慢性支氣管炎、肺氣腫病史。近3個(gè)月出現(xiàn)行走后雙側(cè)腓腸肌酸脹麻木，右側(cè)明顯，無(wú)紅腫。查體：血壓130/90mmHg。桶狀胸，雙肺叩診過(guò)清音，呼吸音低，散在干性羅音，右肺有少許細(xì)濕啰音，心律145/分，律不齊，心音強(qiáng)弱不等。P2>A2，脈搏短絀，肝脾未觸及，雙下肢無(wú)紅腫及壓痛。查血白細(xì)胞：11.8×109/L， PO2：66mmHg，PCO2：26.3mmHg。 D-二聚體：1700ug/L。9次痰涂片查抗酸桿菌均陰性。心電圖提示快速房顫、中度順鐘向轉(zhuǎn)位。心臟彩超提示肺動(dòng)脈高壓，中度。雙下肢靜脈彩超提示雙側(cè)髂外、股總、股深近端、股淺、腘、脛后靜脈主干栓塞。行螺旋CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）提示右肺動(dòng)脈主干慢性栓塞伴右肺上葉、中葉外側(cè)段及下葉外基底段肺動(dòng)脈栓塞，右肺上葉梗死，肺氣腫。確診肺栓塞。給予低分子肝素、華法林等抗凝治療，病情明顯好轉(zhuǎn)出院。
 

    這個(gè)病例確實(shí)容易混淆。老年男性，咳嗽、咳痰、胸痛，首先想到的一般都是肺炎、感染性疾病，經(jīng)過(guò)抗生素治療無(wú)效，基本排除。然后考慮肺結(jié)核，肺結(jié)核的診斷其實(shí)很不容易，因?yàn)橛袝r(shí)候很多癥狀都是陰性但是結(jié)果往往就顯示是肺結(jié)核。所以不能根據(jù)說(shuō)無(wú)夜間盜汗或是無(wú)午后潮熱就否認(rèn)肺結(jié)核的診斷。而是根據(jù)9次痰涂片都是陰性，這就很大程度上可以排除肺結(jié)核，再加上抗結(jié)核治療一段時(shí)間無(wú)好轉(zhuǎn)，基本不再考慮肺結(jié)核。注定是一個(gè)排除診斷的過(guò)程。但是，肺栓塞的診斷，都是靠先進(jìn)的影像學(xué)技術(shù)，而在基層醫(yī)院，這些設(shè)備都是沒(méi)有的，所以基層醫(yī)生更應(yīng)該注重體格檢查，病史的詢問(wèn)和一些簡(jiǎn)單的影像學(xué)診斷。