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    4.女性心律失常的特點(diǎn)

    4.1 不適宜性竇性心動(dòng)過速：

    1939年Codvelle首次報(bào)道，這種心動(dòng)過速90％發(fā)生于年輕女性（特別是醫(yī)務(wù)工作者），有一定的家族遺傳傾向。表現(xiàn)為輕微活動(dòng)時(shí)心律不適宜地增 加，發(fā)作具有間發(fā)性、持續(xù)性、無休止性等特點(diǎn)。24小時(shí)平均心律>90bpm，清醒狀態(tài)下心律在100bpm以上，有溫醒現(xiàn)象（warming- up）。β受體阻滯劑、鈣拮抗劑治療效果差，導(dǎo)管消融可以根治。

    4.2 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速：

    是常見的特發(fā)性心律失常，主要包括旁路參與的房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）、房室結(jié)雙徑路引發(fā)的房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）以及房性心動(dòng)過速（AT）。

    流行病學(xué)研究表明，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速發(fā)作具有性別和年齡的差異。房室結(jié)折返性心動(dòng)過速在女性較男性多見，Rodríguez等回顧性分析了623例陣 發(fā)性室上性心動(dòng)過速病例，發(fā)現(xiàn)房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）的發(fā)生率男女之比為1:2，其根本原因可能與女性慢徑路的不應(yīng)期短有關(guān)。在該項(xiàng)研究 中，80％患者在40歲以前發(fā)病，這也能與此階段女性激素水平較高有關(guān)。而預(yù)激綜合征時(shí)的房室折返性心動(dòng)過速、房顫甚至顫都以男性更多見。房速發(fā)生的 性別差異尚未見明確報(bào)道。

    室上性心動(dòng)過速的發(fā)生頻率與月經(jīng)周期相關(guān)。Myerburg等研究表明，在月經(jīng)周期的黃體期（經(jīng)前期）室上性心動(dòng)過速發(fā)生頻率較高，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。此時(shí)期雌 激素處于低水平、孕激素增加。此時(shí)，不僅使慢徑路的不應(yīng)期發(fā)生改變，交感神經(jīng)興奮易興奮，室性早搏的發(fā)生率也增加。另外，在黃體期，射頻消融術(shù)中室上性心 動(dòng)過速誘發(fā)的成功率也高。盡管如此，室上性心動(dòng)過速射頻消融的成功率、并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率男女無差異。

    婦女在月經(jīng)中期雌激素水平較高或接受雌激素替代治療時(shí)，由于雌激素有鈣阻滯劑的特性，可使室上性心動(dòng)過速發(fā)作減少或電生理檢查時(shí)不易誘發(fā)。

    4.3 心房顫動(dòng)：

    4.3.1 發(fā)生率男女相近：不論男性女性，40歲以后房顫發(fā)生率均增加，65歲以后房顫發(fā)生率明顯增加，在各年齡段男性房顫發(fā)生率均高于女性，但由于75歲以上女性 人數(shù)多于男性，因而房顫總體發(fā)生率，女性占到50％-55％。女性絕經(jīng)期前極少發(fā)生房顫，65歲之后房顫發(fā)生率明顯增高，推測(cè)雌二醇可能有抗房性心律失常 作用。一些基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，雌激素介導(dǎo)的抗凋亡過程可增強(qiáng)阻斷血管緊張素受體的作用，可預(yù)防房顫。

    4.3.2 臨床過程女性復(fù)雜：女性房顫發(fā)生率雖然沒有男性高，但其臨床過程常常較復(fù)雜，主要表現(xiàn)為：（1）房顫發(fā)作時(shí)心律比男性更快：10次/分左右；（2）持續(xù)時(shí) 間更長(zhǎng)（>24小時(shí)）：與年齡無關(guān)；（3）復(fù)發(fā)率高；（4）血栓栓塞事件多：Framingham研究顯示女性患者房顫是中風(fēng)和心血管死亡的一個(gè)非 常重要的危險(xiǎn)因子。加拿大房顫注冊(cè)研究顯示：女性房顫患者生活質(zhì)量顯著低于男性。

    4.3.3 抗凝治療女性獲益大：性別與房顫的臨床療效具有一定的相關(guān)性，房顫的女性患者從抗凝治療中獲得的益處遠(yuǎn)高于男性。但從加拿大房顫注冊(cè)研究中可以看到，女性 房顫患者接受華法林治療率低于男性，這可能與女性患者依從性低，醫(yī)生考慮女性易發(fā)生出血性卒中用要慎重等因素有關(guān)。另外，歐洲心臟調(diào)查發(fā)現(xiàn)，女性患者房顫 治療選擇較男性保守，男性房顫患者較女性更容易接受電復(fù)律治療。

    4.3.4 房顫導(dǎo)管消融的臨床療效無明顯性別差異。

    4.4 心臟性猝死：

    美國(guó)年猝死率超過30萬，F(xiàn)ramingham研究發(fā)現(xiàn)，不論男女，心臟性猝死的發(fā)生率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，但女性的心臟性猝死發(fā)生率僅為男性的一半。除此之外，男女心臟性猝死的病因也有差別（圖1）。

    圖1.導(dǎo)致心臟性猝死的病因男女有差別

    4.4.1 冠心?。盒呐K性猝死的主要病因?yàn)楣谛牟。谛牟〉哪行园l(fā)病率高于男性（男：女比例為4:1），因而死于冠心病的男性多于女性。Framingham研究 顯示，37％的女性猝死患者死因是冠心病，而男性則高達(dá)56％。達(dá)拉斯的一項(xiàng)人群院外猝死分析顯示：女性猝死更多見為心臟停搏，而男性猝死更多因室速/室 顫。

    4.4.2 心力衰竭：慢性充血性心力衰竭死亡的主要形式為心臟性猝死，心衰患者的猝死率高于正常人群5-6倍。但是，波士頓的355例猝死生還者的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，LVEF<40％是男性心衰患者猝死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但在女性心衰患者中卻不是。

    4.4.3 獲得性TdP：主要原因與多種原因?qū)е碌墨@得性QT間期延長(zhǎng)（包括藥物、電解質(zhì)紊亂等）有關(guān)，而獲得性QT間期延長(zhǎng)的發(fā)生率女性高于男性，其主要的原因可能與女特性激素影響了復(fù)極電流導(dǎo)致的復(fù)極儲(chǔ)備功能不良有關(guān)。

    4.4.4遺傳性心律失常：導(dǎo)致心臟性猝死的遺傳性心律失常最常見于長(zhǎng)、短QT綜合征、Brugada綜合征、兒茶酚胺敏感性多形性室速以及致心律失常性 右室心肌病。LQT-1男性心臟事件（暈厥、心跳驟停、猝死）高于女性，LQT-2成人女性較男性具有更高的心臟事件危險(xiǎn)性，但在15歲以前長(zhǎng)QT綜合征 患者中男性猝死率高于女性。青春期后，男性的QTc顯著縮短，但女性會(huì)發(fā)生隨著生理周期的變化而變化的過程，就會(huì)出現(xiàn)雌激素水平高時(shí)，QT間期延長(zhǎng)，反之 縮短。Brugada綜合征則以男性受累率明顯高于女性（8:1）。而不明致病基因的兒茶酚胺敏感性室速患者女性死亡率高。

    5.女性特殊時(shí)期的心律失常

    5.1 妊娠期心律失常

    確切發(fā)生率不明確，其中室上性心動(dòng)過速（SVT）最常見，在妊娠期間預(yù)激綜合征的危險(xiǎn)性增加。除此，竇性心動(dòng)過速多見，室性心動(dòng)過速有所增加，50％的孕婦發(fā)生或非持續(xù)性室速，多為首次發(fā)作，但在無器質(zhì)性心臟病女性，臨床風(fēng)險(xiǎn)，且房顫/房撲少見。

    5.2 產(chǎn)后心律失常

    這一時(shí)期雌激素與孕激素的水平均較高，心臟對(duì)兒茶酚胺的敏感性也增加，加之產(chǎn)婦勞累、焦慮，心律失常事件顯著增加。

    5.3 月經(jīng)周期心律失常

    與月經(jīng)周期變化最相關(guān)的心律失常首推室上性心動(dòng)過速。Rosano發(fā)現(xiàn)月經(jīng)周期第7天，雌激素水平最高點(diǎn)，發(fā)作次數(shù)最少；第28天黃體期，心動(dòng)過速發(fā)作次數(shù)最多、持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)。另有心臟電生理研究發(fā)現(xiàn)在高雌激素水平時(shí)，電生理檢查不易誘發(fā)室上速。

    5.4 絕經(jīng)期心律失常

    最易發(fā)生的心律失常是房顫，并且具有一定的特征：（1）無明確病因多見；（2）更無時(shí)間規(guī)律性；（3）房顫持續(xù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于男性；（4）發(fā)作次數(shù)（每周大于2次）女性少于男性。

    綜上所述，在男性和女性人群中天然存在著一定的電生理特性的差異，因而其心律失常特征必會(huì)有所不同，充分認(rèn)識(shí)到女性心臟電生理的特殊性和心律失常的特征，對(duì)于提高對(duì)女性患者心律失常的防止水平具有極大地意義，同時(shí)也有助于對(duì)女性人群健康的促進(jìn)。

（北京大學(xué)人民醫(yī)院  張萍）