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    子宮內(nèi)膜異位癥是育齡婦女的常見疾病，常異位于卵巢、輸卵管、子宮韌帶、腹膜等處，累及泌尿系統(tǒng)的子宮內(nèi)膜異位較罕見，其中絕大多數(shù)異位于膀胱，表現(xiàn)為與月經(jīng)同步周期性的泌尿外科癥狀，容易被漏診和誤診。本病極易于膀胱腫瘤相混淆，早年由于認(rèn)識(shí)不足，甚至曾有誤診為膀胱癌，行膀胱子宮全切、回腸代膀胱術(shù)的報(bào)道。2001年4月至2008年4月，我們共收治6例膀胱子宮內(nèi)膜異位癥患者，采取膀胱部分切除術(shù)并內(nèi)分泌療法，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

    1資料與方法

    1.1  臨床資料

    本組6例膀胱子宮內(nèi)膜異位癥患者，年齡27~42歲，平均4歲，病程2個(gè)月至4年，平均4.2個(gè)月。6例患者均有剖腹產(chǎn)史，3例有人工流產(chǎn)史。4例患者因與月經(jīng)有關(guān)的周期性尿頻、尿急、尿痛膀胱刺激癥狀就診，2例患者因與月經(jīng)同步周期性肉眼血尿就診。6例患者入院后均行腎臟B超和靜脈尿路造影檢查，排除上尿路病變。尿液脫落細(xì)胞學(xué)檢查未見腫瘤細(xì)胞。6例患者均行膀胱超聲和膀胱鏡檢查。典型B超表現(xiàn)為：膀胱后壁或側(cè)壁可見腫塊，界限清楚‘基底較寬，形態(tài)不規(guī)則，表面不光整，腫塊呈強(qiáng)回聲，但后方無(wú)聲影，腫塊內(nèi)無(wú)血流信號(hào)。變換體位，腫塊位置固定。膀胱CT示膀胱占位，與膀胱周圍組織粘連。膀胱鏡檢查均可見菜花狀腫物，未侵犯雙側(cè)輸尿管口，基底部寬，無(wú)蒂，表面尚光滑，有黃色濾泡樣物，取活檢報(bào)告為膀胱子宮內(nèi)膜異位癥。

    1.2  治療方法

     診斷膀胱子宮內(nèi)膜異位癥后，應(yīng)用米非司酮12.5mg,每天1次，治療1~3個(gè)月后再行手術(shù)，以使膀胱內(nèi)的異位子宮內(nèi)膜處于抑制或萎縮狀態(tài)，邊緣與正常粘膜分界清楚，從而有利于手術(shù)切除，并可防止術(shù)后復(fù)發(fā)。6例患者均在連續(xù)硬膜外麻醉下行膀胱部分切除術(shù)，術(shù)中適當(dāng)擴(kuò)大切除范圍，切緣距病變2~3cm，以防止病變復(fù)發(fā)。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用米非司酮治療3~6個(gè)月防止復(fù)發(fā)。

    2  結(jié)果

    6例患者均采用膀胱部分切除術(shù)及上述圍手術(shù)期內(nèi)分泌治療相結(jié)合的方法，術(shù)后病理檢查均報(bào)告為膀胱子宮內(nèi)膜異位癥。術(shù)后隨訪24~36個(gè)月，與月經(jīng)同步周期性血尿、膀胱刺激癥狀消失。術(shù)后第1年每隔3個(gè)月復(fù)查膀胱鏡，1年后每半年復(fù)查1次膀胱鏡。6例患者膀胱鏡復(fù)查均未見病變復(fù)發(fā)。

    3  討論

    膀胱子宮內(nèi)膜異位癥指異位子宮內(nèi)膜由外向內(nèi)侵犯膀胱肌層，其發(fā)生率約占子宮內(nèi)膜異位癥的1%。一般為單發(fā)，多位于膀胱后壁和頂部，個(gè)別位于輸尿管人口的下方，病變呈結(jié)節(jié)狀，主要由纖維組織、平滑肌組織和呈島狀或串狀分布的子宮內(nèi)膜腺體和基質(zhì)構(gòu)成，較少侵犯輸尿管口。子宮內(nèi)膜（腺體和基質(zhì)）無(wú)論是子宮腔內(nèi)或腔外，功能上隨雌激素水平而有明顯變化，即隨月經(jīng)周期而變化，但僅有部分受孕激素影響，能產(chǎn)生少量“月經(jīng)”，出血后鄰近組織可吸收，產(chǎn)生局部炎癥、纖維化、瘢痕形成和粘連。其病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，主要有經(jīng)Ifil逆流學(xué)說(shuō)、苗勒氏管化生學(xué)說(shuō)以及子宮腺肌癥侵犯膀胱學(xué)說(shuō)。膀胱子宮內(nèi)膜異位癥可能有兩種來(lái)源：①膀胱表面的種植病變從漿膜層向深處浸潤(rùn)；②陰道或?qū)m頸病變的直接蔓延。

    膀胱子宮內(nèi)膜異位癥常表現(xiàn)為周期性尿頻、尿痛、血尿三聯(lián)征，有的僅為下腹不適，血尿可以是肉眼或鏡下血尿，癥狀常在月經(jīng)來(lái)潮之前出現(xiàn)，持續(xù)至月經(jīng)結(jié)束，呈周期性發(fā)作。若異位粘膜未累及膀胱粘膜層，則血尿很少見。從病史和臨床表現(xiàn)看，下述情況應(yīng)考慮膀胱子宮內(nèi)膜異位癥的可能：未絕經(jīng)女性；排尿刺激、血尿等癥狀與月經(jīng)周期密切相關(guān)；有功能性子宮出血或子宮內(nèi)膜異位癥病史；有剖腹產(chǎn)或子宮切除史。尤其以前兩者最為重要，本組6例均出現(xiàn)與月經(jīng)密切相關(guān)的膀胱刺激癥狀或血尿。典型臨床癥狀為膀胱刺激癥狀以及經(jīng)期肉眼或鏡下血尿等，多合并不同程度的痛經(jīng)，且上述癥狀能隨著月經(jīng)周期自行緩解或加重。診斷依賴超聲、CT以及膀胱鏡檢查，膀胱鏡鏡下表現(xiàn)為膀胱突向粘膜的紫藍(lán)色結(jié)節(jié)或水泡樣物。膀胱鏡活檢和尿液脫落細(xì)胞學(xué)檢查均未見腫瘤細(xì)胞，這是膀胱子宮內(nèi)膜異位癥與膀胱腫瘤鑒別的有力依據(jù)。

    膀胱子宮內(nèi)膜異位癥的治療方案取決于患者的年齡、生育要求、病變的范圍、泌尿系癥狀的程度以及是否合并盆腔其他部位的子宮內(nèi)膜異位癥病變等。內(nèi)分泌治療包括高效孕激素、避孕藥及促性腺激素釋放激素類似物，單用治療效果并不理想，其有效率僅約1/3，且停藥后即有可能癥狀復(fù)發(fā)。僅用于病變范圍較小，無(wú)泌尿系癥狀或不適合手術(shù)或拒絕手術(shù)者的姑息性治療，一般作為手術(shù)治療的輔助治療。本組6例患者圍手術(shù)期均輔以內(nèi)分泌治療，能使膀胱內(nèi)子宮內(nèi)膜處于抑制或萎縮狀態(tài)，邊緣與正常粘膜分界清楚，從而有利于手術(shù)切除，并可防止術(shù)后復(fù)發(fā)。

    經(jīng)尿道電切術(shù)操作較簡(jiǎn)單，對(duì)創(chuàng)傷小，但研究提示膀胱子宮內(nèi)膜異位癥是由膀胱外向內(nèi)浸潤(rùn)生長(zhǎng)，外部的病灶大于內(nèi)部病灶，而經(jīng)尿道電切是由膀胱粘膜向外部切除，因此多不能做到徹底切除病灶，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，且此手術(shù)容易導(dǎo)致膀胱穿孔，目前并不推薦作為膀胱子宮內(nèi)膜異位癥的首選治療方法。部分膀胱切除術(shù)是目前膀胱子宮內(nèi)膜異位癥的首選手術(shù)治療方法，應(yīng)該術(shù)式能完全切除病變及病變周圍的炎性和瘢痕組織，故病灶切除徹底，癥狀緩解率高，且復(fù)發(fā)率低。術(shù)前、術(shù)后均輔以米非司酮內(nèi)分泌治療。術(shù)中則完整切除異位于膀胱的子宮內(nèi)膜，如發(fā)現(xiàn)腫物與子宮粘連緊密，可切除部分子宮壁?？p合膀胱后，可在膀胱與子宮之間常規(guī)應(yīng)用醫(yī)用生物蛋白膠，防止兩者粘連和子宮內(nèi)膜再次種植。如異位于膀胱的子宮內(nèi)膜侵犯輸尿管口，尚需請(qǐng)泌尿外科醫(yī)生行輸尿管口再植術(shù)。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，且能識(shí)別早期的以及深部的膀胱子宮內(nèi)膜異位癥病變，兼顧診斷與治療，被認(rèn)為是治療膀胱子宮內(nèi)膜異位癥最好的手術(shù)方式。

作者：黃艷芳，王書龍