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    子宮內膜異位癥是育齡婦女的常見疾病，常異位于卵巢、輸卵管、子宮韌帶、腹膜等處，累及泌尿系統(tǒng)的子宮內膜異位較罕見，其中絕大多數異位于膀胱，表現為與月經同步周期性的泌尿外科癥狀，容易被漏診和誤診。本病極易于膀胱腫瘤相混淆，早年由于認識不足，甚至曾有誤診為膀胱癌，行膀胱子宮全切、回腸代膀胱術的報道。2001年4月至2008年4月，我們共收治6例膀胱子宮內膜異位癥患者，采取膀胱部分切除術并內分泌療法，取得良好效果，現報告如下。

    1資料與方法

    1.1  臨床資料

    本組6例膀胱子宮內膜異位癥患者，年齡27~42歲，平均4歲，病程2個月至4年，平均4.2個月。6例患者均有剖腹產史，3例有人工流產史。4例患者因與月經有關的周期性尿頻、尿急、尿痛膀胱刺激癥狀就診，2例患者因與月經同步周期性肉眼血尿就診。6例患者入院后均行腎臟B超和靜脈尿路造影檢查，排除上尿路病變。尿液脫落細胞學檢查未見腫瘤細胞。6例患者均行膀胱超聲和膀胱鏡檢查。典型B超表現為：膀胱后壁或側壁可見腫塊，界限清楚‘基底較寬，形態(tài)不規(guī)則，表面不光整，腫塊呈強回聲，但后方無聲影，腫塊內無血流信號。變換體位，腫塊位置固定。膀胱CT示膀胱占位，與膀胱周圍組織粘連。膀胱鏡檢查均可見菜花狀腫物，未侵犯雙側輸尿管口，基底部寬，無蒂，表面尚光滑，有黃色濾泡樣物，取活檢報告為膀胱子宮內膜異位癥。

    1.2  治療方法

     診斷膀胱子宮內膜異位癥后，應用米非司酮12.5mg,每天1次，治療1~3個月后再行手術，以使膀胱內的異位子宮內膜處于抑制或萎縮狀態(tài)，邊緣與正常粘膜分界清楚，從而有利于手術切除，并可防止術后復發(fā)。6例患者均在連續(xù)硬膜外麻醉下行膀胱部分切除術，術中適當擴大切除范圍，切緣距病變2~3cm，以防止病變復發(fā)。術后繼續(xù)應用米非司酮治療3~6個月防止復發(fā)。

    2  結果

    6例患者均采用膀胱部分切除術及上述圍手術期內分泌治療相結合的方法，術后病理檢查均報告為膀胱子宮內膜異位癥。術后隨訪24~36個月，與月經同步周期性血尿、膀胱刺激癥狀消失。術后第1年每隔3個月復查膀胱鏡，1年后每半年復查1次膀胱鏡。6例患者膀胱鏡復查均未見病變復發(fā)。

    3  討論

    膀胱子宮內膜異位癥指異位子宮內膜由外向內侵犯膀胱肌層，其發(fā)生率約占子宮內膜異位癥的1%。一般為單發(fā)，多位于膀胱后壁和頂部，個別位于輸尿管人口的下方，病變呈結節(jié)狀，主要由纖維組織、平滑肌組織和呈島狀或串狀分布的子宮內膜腺體和基質構成，較少侵犯輸尿管口。子宮內膜（腺體和基質）無論是子宮腔內或腔外，功能上隨雌激素水平而有明顯變化，即隨月經周期而變化，但僅有部分受孕激素影響，能產生少量“月經”，出血后鄰近組織可吸收，產生局部炎癥、纖維化、瘢痕形成和粘連。其病因及發(fā)病機制尚不明確，主要有經Ifil逆流學說、苗勒氏管化生學說以及子宮腺肌癥侵犯膀胱學說。膀胱子宮內膜異位癥可能有兩種來源：①膀胱表面的種植病變從漿膜層向深處浸潤；②陰道或宮頸病變的直接蔓延。

    膀胱子宮內膜異位癥常表現為周期性尿頻、尿痛、血尿三聯征，有的僅為下腹不適，血尿可以是肉眼或鏡下血尿，癥狀常在月經來潮之前出現，持續(xù)至月經結束，呈周期性發(fā)作。若異位粘膜未累及膀胱粘膜層，則血尿很少見。從病史和臨床表現看，下述情況應考慮膀胱子宮內膜異位癥的可能：未絕經女性；排尿刺激、血尿等癥狀與月經周期密切相關；有功能性子宮出血或子宮內膜異位癥病史；有剖腹產或子宮切除史。尤其以前兩者最為重要，本組6例均出現與月經密切相關的膀胱刺激癥狀或血尿。典型臨床癥狀為膀胱刺激癥狀以及經期肉眼或鏡下血尿等，多合并不同程度的痛經，且上述癥狀能隨著月經周期自行緩解或加重。診斷依賴超聲、CT以及膀胱鏡檢查，膀胱鏡鏡下表現為膀胱突向粘膜的紫藍色結節(jié)或水泡樣物。膀胱鏡活檢和尿液脫落細胞學檢查均未見腫瘤細胞，這是膀胱子宮內膜異位癥與膀胱腫瘤鑒別的有力依據。

    膀胱子宮內膜異位癥的治療方案取決于患者的年齡、生育要求、病變的范圍、泌尿系癥狀的程度以及是否合并盆腔其他部位的子宮內膜異位癥病變等。內分泌治療包括高效孕激素、避孕藥及促性腺激素釋放激素類似物，單用治療效果并不理想，其有效率僅約1/3，且停藥后即有可能癥狀復發(fā)。僅用于病變范圍較小，無泌尿系癥狀或不適合手術或拒絕手術者的姑息性治療，一般作為手術治療的輔助治療。本組6例患者圍手術期均輔以內分泌治療，能使膀胱內子宮內膜處于抑制或萎縮狀態(tài)，邊緣與正常粘膜分界清楚，從而有利于手術切除，并可防止術后復發(fā)。

    經尿道電切術操作較簡單，對創(chuàng)傷小，但研究提示膀胱子宮內膜異位癥是由膀胱外向內浸潤生長，外部的病灶大于內部病灶，而經尿道電切是由膀胱粘膜向外部切除，因此多不能做到徹底切除病灶，術后復發(fā)率高，且此手術容易導致膀胱穿孔，目前并不推薦作為膀胱子宮內膜異位癥的首選治療方法。部分膀胱切除術是目前膀胱子宮內膜異位癥的首選手術治療方法，應該術式能完全切除病變及病變周圍的炎性和瘢痕組織，故病灶切除徹底，癥狀緩解率高，且復發(fā)率低。術前、術后均輔以米非司酮內分泌治療。術中則完整切除異位于膀胱的子宮內膜，如發(fā)現腫物與子宮粘連緊密，可切除部分子宮壁?？p合膀胱后，可在膀胱與子宮之間常規(guī)應用醫(yī)用生物蛋白膠，防止兩者粘連和子宮內膜再次種植。如異位于膀胱的子宮內膜侵犯輸尿管口，尚需請泌尿外科醫(yī)生行輸尿管口再植術。與開腹手術相比，腹腔鏡手術創(chuàng)傷小、恢復快，且能識別早期的以及深部的膀胱子宮內膜異位癥病變，兼顧診斷與治療，被認為是治療膀胱子宮內膜異位癥最好的手術方式。

作者：黃艷芳，王書龍