一、大腦凸面腦膜瘤臨床路徑標準住院流程
(一)適用對象。
第一診斷為大腦凸面腦膜瘤(ICD-10:D32.0)。
行開顱大腦凸面腦膜瘤切除術(shù)(ICD-9-CM-3:01.51)。
(二)診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學分冊》(中華醫(yī)學會編著,人民衛(wèi)生出版社)、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊》(中華醫(yī)學會編著,人民軍醫(yī)出版社)、《王忠誠神經(jīng)外科學》(王忠誠主編,湖北科學技術(shù)出版社)、《神經(jīng)外科學》(趙繼宗主編,人民衛(wèi)生出版社)。
1.臨床表現(xiàn):
(1)病史:病程一般較長,許多患者主要表現(xiàn)為不同程度的頭痛、精神障礙,部分患者因頭外傷或其他原因,經(jīng)頭顱CT檢查偶然發(fā)現(xiàn)
(2)顱高壓癥狀:癥狀可很輕微,如眼底視盤水腫,但頭痛不劇烈。當失代償時,病情可迅速惡化
(3)局灶性癥狀:根據(jù)腫瘤生長部位及臨近結(jié)構(gòu)的不同,可出現(xiàn)不同的神經(jīng)功能障礙表現(xiàn),如:位于額葉或頂葉的腦膜瘤易產(chǎn)生刺激癥狀,引起癲癇發(fā)作,以局限運動性發(fā)作常見,表現(xiàn)為面部和手腳抽搐,部分患者可表現(xiàn)為Jackson癲癇,感覺性發(fā)作少見。有的患者僅表現(xiàn)為眼前閃光,需仔細詢問病史方可發(fā)現(xiàn)
(4)局部神經(jīng)功能缺失:以肢體運動、感覺障礙多見,腫瘤位于顳區(qū)或后區(qū)時因視路受壓出現(xiàn)視野改變,優(yōu)勢半球的腫瘤還可導致語言障礙。
2.輔助檢查:
(1)頭顱CT:病變密度均勻,可被明顯強化,腫瘤基底寬,附著于硬腦膜上,可伴有鈣化,另可見局部顱骨骨質(zhì)改變。
(2)頭顱MRI:一般表現(xiàn)為等或稍長T1、T2信號影,注射造影劑后60%-70%的大腦凸面腦膜瘤,其基底部硬腦膜會出現(xiàn)條形增強帶——“腦膜尾征”,為其較特異的影像特點。
(3)根據(jù)患者情況,可選擇行以下檢查:
①腦電圖檢查:目前主要用于癲癇患者術(shù)前、術(shù)后評估
②DSA:可了解腫瘤的血運情況和供血動脈的來源,以及靜脈引流情況
③行2D-TOF和3D-CE-MRV檢查,了解顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)情況。
(三)選擇治療方案的依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學分冊》(中華醫(yī)學會編著,人民衛(wèi)生出版社)、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊》(中華醫(yī)學會編著,人民軍醫(yī)出版社)、《王忠誠神經(jīng)外科學》(王忠誠主編,湖北科學技術(shù)出版社)、《神經(jīng)外科學》(趙繼宗主編,人民衛(wèi)生出版社)。
1.臨床診斷為大腦凸面腦膜瘤,有顱內(nèi)壓增高癥狀或局灶性癥狀者需手術(shù)治療,手術(shù)方法為開顱幕上凸面腦膜瘤切除術(shù),必要時術(shù)中行腦電監(jiān)測。
2.患者一般情況好,無高血壓、糖尿病、冠心病、凝血功能障礙等嚴重器質(zhì)性病變,能夠耐受全麻手術(shù)。
3.手術(shù)風險較大者(高齡、妊娠期、合并較嚴重內(nèi)科疾?。?,需向患者或家屬交待病情;如不同意手術(shù),應(yīng)當充分告知風險,履行簽字手續(xù),并予嚴密觀察。
(四)標準住院日為≤14天。
(五)進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10:D32.0大腦凸面腦膜瘤疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷,但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時,可以進入路徑。
(六)術(shù)前準備(術(shù)前評估)≤3天。
1.必需的檢查項目:
(1)血常規(guī)、尿常規(guī),血型;
(2)凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等);
(3)心電圖、胸部X線平片;
(4)頭顱CT,包含病變區(qū)域骨窗像薄層掃描;
(5)頭顱MRI;
(6)電生理功能檢查;
(7)認知功能評定。
2.根據(jù)腫瘤部位和臨床表現(xiàn)行針對性檢查:如視力視野檢查等檢查,建議行DSA、CE-MRV,功能區(qū)DTI檢查,明確腫瘤與顱內(nèi)血管關(guān)系。
3.根據(jù)患者病情或年齡>65歲,行心、肺功能檢查。
(七)預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
1.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號)選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素,頭孢曲松等;明確感染患者,可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。
2.預防性用抗菌藥物,時間為術(shù)前30分鐘。
(八)手術(shù)日為入院第4天。
1.麻醉方式:全身麻醉。
2.手術(shù)方式:開顱大腦凸面腦膜瘤切除術(shù);根據(jù)患者病情,術(shù)中可選用手術(shù)相關(guān)設(shè)備包括:神經(jīng)導航系統(tǒng)、神經(jīng)電生理監(jiān)測、超聲吸引器系統(tǒng)等。
3.手術(shù)置入物:顱骨、硬腦膜修復材料,顱骨固定材料,止血材料、引流管系統(tǒng)。
4.術(shù)中用藥:激素、脫水藥、抗菌藥物。
5.輸血:根據(jù)手術(shù)失血情況決定。
(九)術(shù)后住院恢復≤10天。
1.必須復查的檢查項目:頭顱CT、MRI掃描,血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)。
2.根據(jù)患者病情,可選擇檢查:視力視野、腦電圖、腦皮層/腦干誘發(fā)電位、心肺功能檢查、神經(jīng)電生理檢查、認知功能評定。
3.術(shù)后用藥:抗癲癇藥物、脫水藥、激素。
(十)出院標準。
1.患者病情穩(wěn)定,體溫正常,手術(shù)切口愈合良好;生命體征平穩(wěn)。
2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。
(十一)變異及原因分析。
1.術(shù)中或術(shù)后繼發(fā)手術(shù)部位或其他部位顱內(nèi)血腫、腦水腫等并發(fā)癥,嚴重者需要二次手術(shù),導致住院時間延長、費用增加。
2.術(shù)后繼發(fā)腦脊液漏、切口感染或延期愈合,顱內(nèi)感染和神經(jīng)血管損傷,導致住院時間延長、費用增加。
3.術(shù)后伴發(fā)其他內(nèi)、外科疾病需進一步診治,導致住院時間延長。
二、大腦凸面腦膜瘤臨床路徑表單
適用對象:第一診斷為大腦凸面腦膜瘤(ICD-10:D32.0)
行大腦凸面腦膜瘤切除術(shù)(ICD-9-CM-3:01.51)
患者姓名: 性別: 年齡: 門診號: 住院號:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標準住院日:≤14天
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