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    賁門失弛緩癥（AC）是一種食管神經(jīng)肌肉病變所致的食管運(yùn)動(dòng)功能障礙性疾病，其主要特征是食管下端括約?。↙ES）高壓和在吞咽時(shí)LES不能正常地松弛，以致食物不能順利地進(jìn)入胃。在臨床上主要表現(xiàn)為吞咽困難、胸痛和食物反流。治療的目的在于降低食管下段括約肌壓力（LESP），以使食物能夠在不完全切斷括約肌的情況下易于從食管進(jìn)入胃中。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和醫(yī)療設(shè)備的改進(jìn)，內(nèi)鏡下治療AC的方法日趨成熟，并得到廣泛應(yīng)用。本文重點(diǎn)介紹賁門失弛緩癥的內(nèi)鏡治療進(jìn)展。

    1 擴(kuò)張治療術(shù)

    通過(guò)機(jī)械方法使部分LES肌纖維斷裂，降低LESP，以緩解其梗阻癥狀。其擴(kuò)張方法頗多，均取得了較好的效果。
    （1）內(nèi)鏡鏡身擴(kuò)張術(shù)。在進(jìn)行內(nèi)鏡檢查的同時(shí)，不但可對(duì)本病作出診斷和鑒別診斷，而且可以進(jìn)行一定程度的擴(kuò)張治療。檢查時(shí)將內(nèi)鏡彎曲部置于賁門狹窄處，通過(guò)調(diào)節(jié)大小旋鈕使之從上、下、左、右方向擴(kuò)張賁門。但療效多不持久，短的僅24d,最長(zhǎng)的不到1年就癥狀復(fù)發(fā)。此擴(kuò)張術(shù)適合初診者暫時(shí)改善癥狀。
    （2）內(nèi)鏡下導(dǎo)入三腔二囊管擴(kuò)張術(shù)。三腔二囊系用于食管胃底靜脈曲張破裂出血治療的一種方法，近有報(bào)道用于AC。在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，將其導(dǎo)入食管下段和胃內(nèi)，分別給胃囊和食管囊充氣，維持15min后放氣，間隔5min再次充氣，反復(fù)2次。但療效不能持久（一般3個(gè)月），且擴(kuò)張時(shí)需要給胃囊充氣，操作煩鎖，患者有不適感。此法適合于基層醫(yī)院沒(méi)有專用擴(kuò)張器械時(shí)使用。
    （3）Savary-Gilliard擴(kuò)張器擴(kuò)張術(shù)。內(nèi)鏡引導(dǎo)下置入導(dǎo)絲，通過(guò)賁門5～10cm，內(nèi)鏡直視下或退出內(nèi)鏡，沿導(dǎo)絲導(dǎo)入擴(kuò)張器擴(kuò)張，待擴(kuò)張器最大直徑處通過(guò)賁門部再換大一號(hào)擴(kuò)張器，重復(fù)擴(kuò)張，順次至最大型號(hào)。7～10d后可再行第二次擴(kuò)張。由于受擴(kuò)張器直徑限制，食管下段括約肌不能充分?jǐn)U張，療效不持久，且治療時(shí)患者咽部不適感重或出現(xiàn)胸悶。此法可作為氣囊擴(kuò)張前的預(yù)擴(kuò)張使用。
    （4）氣囊擴(kuò)張術(shù)。氣囊擴(kuò)張術(shù)為目前國(guó)外最主要的治療方法之一。目前臨床上最常用的有經(jīng)內(nèi)鏡通道氣囊（TTC氣囊）、穿過(guò)內(nèi)鏡氣囊（TTS氣囊）以及經(jīng)過(guò)導(dǎo)線氣囊（OTW氣囊）三種。國(guó)內(nèi)邵先玉等研制的內(nèi)鏡直視氣囊擴(kuò)張器整個(gè)擴(kuò)張過(guò)程在內(nèi)鏡直視下進(jìn)行，使擴(kuò)張更加安全有效。氣囊擴(kuò)張的關(guān)鍵在于擴(kuò)張器直徑的選擇（成人選用直徑35mm，兒童及有Heller肌切開(kāi)術(shù)者選用30mm）、術(shù)前準(zhǔn)備（禁食12h，術(shù)前15min肌注安定10mg或哌替啶50mg或654-2 10mg）和正確的操作方法（內(nèi)鏡下插入導(dǎo)絲；氣囊導(dǎo)管外涂甲基硅油或石蠟油；氣囊位正好位于痙攣的LES部位，壓力100～150kPa，持續(xù)3～5min，放氣2～3min，再次充氣，共2～3次），療效國(guó)外報(bào)道60%～85%，國(guó)內(nèi)95%以上。
    （5）軟型食管擴(kuò)張器擴(kuò)張術(shù)。李?？档妊兄频膬?nèi)鏡直視軟型食管擴(kuò)張器，在內(nèi)鏡直視下以胃鏡活動(dòng)鉗鉗住擴(kuò)張器的導(dǎo)引絲線，與胃鏡一起達(dá)賁門部后退出活檢鉗，行擴(kuò)張，擴(kuò)張直徑可調(diào)，成人一般3～5cm。有效率96%。該器械的特點(diǎn)是：有軟型聯(lián)桿易于送入食管，利用方向?qū)б啄芸焖贉?zhǔn)確導(dǎo)向病變區(qū)，足夠大而均衡的機(jī)械力量以達(dá)到擴(kuò)張目的。優(yōu)點(diǎn)是患者痛苦小，易接受，花錢小效果好；缺點(diǎn)是擴(kuò)張過(guò)程患者有難以忍受的撕裂樣疼痛，且有可能發(fā)生出血、穿孔等并發(fā)癥（穿孔率4%～5%）。

    2 內(nèi)鏡下注射A型肉毒桿菌毒素

    肉毒毒素（BT）是肉毒梭狀桿菌產(chǎn)生的外毒素，是一種神經(jīng)肌肉膽堿能阻滯劑，局部注射BT后，在神經(jīng)肌肉接頭處與乙酰膽堿神經(jīng)末梢突觸結(jié)合，阻斷膽堿能神經(jīng)釋放乙酰膽堿，從而松弛LES，也有認(rèn)為BT破壞膽堿能受體引起平滑肌松弛。一般經(jīng)直視內(nèi)鏡用硬化劑注射針在賁門上進(jìn)行注射，先用生理鹽水5ml溶解肉毒毒素100U,注射點(diǎn)選在齒狀線上0.5～1.0cm水平，盡可能與黏膜表面垂直刺入0.4～0.5cm，于12、3、6、9點(diǎn)鐘位分4點(diǎn)注射，每點(diǎn)注射20～25U（1ml），共80～100U，可使90%以上患者癥狀暫時(shí)得到緩解，長(zhǎng)期（超過(guò)6個(gè)月）療效為71%,初治后療效持續(xù)時(shí)間平均為1.3年，復(fù)發(fā)者再注射后可再次緩解。內(nèi)鏡下BT注射治療未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的報(bào)道。如果在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下，將藥物準(zhǔn)確地注入LES，能最大限度的阻斷神經(jīng)肌肉接頭，療效會(huì)更好，且復(fù)發(fā)率低。但多次注射治療，可損傷黏膜下層組織，對(duì)以后的手術(shù)切開(kāi)造成困難甚至穿孔，所以不宜作為AC的首選治療方法，僅適用于無(wú)法手術(shù)、無(wú)法行球囊擴(kuò)張（如S形食管）和曾行擴(kuò)張治療并發(fā)穿孔、膈上窒息者[9]。

    3 內(nèi)鏡下微波治療

    利用微波的作用破壞部分LES,使之松弛達(dá)到治療目的。經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道將微波天線送出胃鏡前端部2～4cm處，選齒狀線近端1.5～2.0cm為治療區(qū)，于3、6、9、12點(diǎn)選定1～4個(gè)治療點(diǎn)，將微波天線端部與選好的治療點(diǎn)黏膜緊密接觸，啟動(dòng)微波治療儀，此時(shí)可見(jiàn)被治療處黏膜發(fā)白、冒煙，這一過(guò)程應(yīng)反復(fù)多次，使縱向1. 5～2. 0cm的區(qū)域都得以治療。Lantis等采用內(nèi)鏡下微波治療AC 25例，總有效率達(dá)100%，一次治愈率為88%。由于微波治療的同時(shí)具有凝固止血作用，所以術(shù)中及術(shù)后不會(huì)發(fā)生出血。但由于臨床應(yīng)用例數(shù)尚少，有待進(jìn)一步積累資料觀察。

    4 食管支架治療

    對(duì)于擴(kuò)張治療效果不明顯或療效不持久又不愿意接受手術(shù)治療者或術(shù)后復(fù)發(fā)者，可暫行食管記憶合金支架置入術(shù)，15～60d取出，90.5%患者一年內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)，是一種簡(jiǎn)單、安全、有效的方法。但食管支架價(jià)格較貴。

    5 硬化劑治療

    內(nèi)鏡下用乙醇胺LES局部注射治療AC有報(bào)道，但應(yīng)用尚少，效果有待觀察。

    6 胸、腹腔鏡治療

    1913年Heller手術(shù)問(wèn)世，是治療AC的基本手術(shù)，但由于外科手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷、死亡和并發(fā)癥使這一方法的應(yīng)用受到了限制，90年代腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展，人們開(kāi)始運(yùn)用腹腔鏡行Heller手術(shù)。手術(shù)方式有二種，一種經(jīng)胸路，一種經(jīng)腹路。其中經(jīng)腹路較理想，腹路手術(shù)中器械與食管平行，這樣切開(kāi)向上下擴(kuò)展容易，且很容易顯露食管及其四周組織。手術(shù)麻醉簡(jiǎn)單，無(wú)需氣管雙管插管，住院天數(shù)亦少，但需要外科醫(yī)生具有較高的手術(shù)技巧及專用腔鏡設(shè)備。