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    小腸疾病發(fā)病率低，常規(guī)的胃鏡、腸鏡無(wú)法觀察，而其他的傳統(tǒng)檢查方式如B超、CT、小腸X線造影、腸系膜動(dòng)脈造影、推進(jìn)式小腸鏡等診斷率不高，因此成為消化道的相對(duì)盲區(qū)。自2000年M2A膠囊內(nèi)鏡使用于臨床之后，小腸疾病的診斷率明顯提高，被譽(yù)為消化內(nèi)鏡的一大革命。OMOM膠囊內(nèi)鏡是世界上第二個(gè)上市的膠囊內(nèi)鏡，其對(duì)于小腸疾病的檢出率和M2A膠囊內(nèi)鏡相似。本文重點(diǎn)探討小腸疾病的膠囊內(nèi)鏡檢查。

    1 資料和方法

    1.1 一般資料
    經(jīng)胃鏡、腸鏡檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，懷疑小腸疾病而行膠囊內(nèi)鏡檢查的患者共68例，其中男44例，女24例，年齡23～80歲，平均52.3歲。根據(jù)臨床表現(xiàn)分為A組（消化道出血組）52例，其中顯性出血36例（A1組），隱匿性出血16例（A2組）；B組（慢性腹痛腹瀉組）16例，主要癥狀為慢性腹痛和（或）腹瀉，無(wú)消化道出血。

    1.2 儀器設(shè)備和工作原理
    采用重慶金山科技集團(tuán)的OMOM膠囊內(nèi)鏡系統(tǒng)，包括OMOM膠囊內(nèi)鏡、圖像記錄儀、影像工作站。工作原理：膠囊內(nèi)鏡被吞服后，在消化道內(nèi)借助消化道蠕動(dòng)運(yùn)動(dòng)的同時(shí)實(shí)時(shí)攝像，并將圖像以無(wú)線方式傳輸至攜帶在患者體外的圖像記錄儀上存儲(chǔ)，最后膠囊自肛門排出。檢查者利用影像工作站分析圖像記錄儀所儲(chǔ)存的消化道圖像，做出診斷。

    1.3 膠囊內(nèi)鏡檢查
    檢查前1 d先后以番瀉葉15 g（泡飲）及50%硫酸鎂100 ml、GNS 1 000 ml（口服）清潔腸道；或禁食12 h以上。檢查日吞服膠囊后4 h內(nèi)不能飲水和進(jìn)食，檢查過(guò)程中遠(yuǎn)離強(qiáng)磁場(chǎng)所。膠囊排出體外后收回。

    1.4 觀察指標(biāo)
    利用影像工作站對(duì)膠囊內(nèi)鏡拍攝的圖像進(jìn)行分析診斷。記錄患者對(duì)膠囊內(nèi)鏡檢查的順應(yīng)性及不良反應(yīng)。對(duì)膠囊本身性能進(jìn)行觀察。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法
    率的比較采用x2檢驗(yàn)。

    2 結(jié)果

    2.1 檢查結(jié)果
    68例膠囊內(nèi)鏡檢查患者，全部獲得小腸檢查資料。40例檢出小腸異常，其中血管畸形19例，小腸炎癥（潰瘍、糜爛、充血、出血斑/點(diǎn)）18例，小腸腫瘤4例（3例手術(shù)證實(shí)為間質(zhì)瘤），小腸息肉2例，小腸鉤蟲(chóng)病1例，克魯恩病1例，小腸活動(dòng)性出血5例。部分患者有兩種或兩種以上病變存在，總陽(yáng)性檢出率為58.8%（40/68）。根據(jù)臨床表現(xiàn)分組后結(jié)果見(jiàn)表1、表2。使用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS12.0分析，結(jié)果示A組陽(yáng)性率高于B組，A1組陽(yáng)性率高于A2組，差異均有顯著性。

    2.2 順應(yīng)性和不良反應(yīng)
    1例出現(xiàn)膠囊嵌頓，2例因膠囊胃內(nèi)滯留時(shí)間達(dá)4 h改以胃鏡下用圈套器送入十二指腸。其余患者無(wú)任何不適，順應(yīng)性良好。

    2.3 膠囊檢測(cè)指標(biāo)
    膠囊檢查時(shí)間平均為457 min（373～668 min），56例在有效記錄時(shí)間內(nèi)通過(guò)回盲瓣，12例因電池耗盡未完成全小腸檢查，全小腸檢查成功率為82.4%。膠囊排出體外時(shí)間平均為59.1 h（18～170 h），所有收回膠囊均無(wú)破損。膠囊內(nèi)鏡所拍攝的圖像絕大部分清晰，極少部分因小腸氣泡及糞渣影響圖像質(zhì)量。

    3 討論

    小腸由于位置和解剖的特點(diǎn)，常規(guī)胃鏡、腸鏡不能到達(dá)，小腸鏡又難以進(jìn)行全小腸檢查，而影像學(xué)觀察如X線造影、腸系膜動(dòng)脈造影、B超、CT、MRI等影響因素頗多，導(dǎo)致小腸疾病難以有效診斷，診斷率最高的小腸鏡也僅達(dá)32%獲有效診斷。近年來(lái)推出的雙氣囊小腸鏡雖然診斷率較高但其耐受性差，患者往往需住院，檢查難度大、時(shí)間長(zhǎng)，患者痛苦、并發(fā)癥較多，且全小腸檢查成功率僅達(dá)45.8%。而膠囊內(nèi)鏡能直接觀察小腸黏膜，且操作簡(jiǎn)單，無(wú)痛苦，并發(fā)癥少，對(duì)于年老體衰患者亦非常安全。全小腸檢查成功率顯著高于雙氣囊小腸鏡，陽(yáng)性率也略高于前者，故對(duì)小腸疾病的檢查有重要的價(jià)值。本組68例患者中，總陽(yáng)性檢出率為58.8%，全小腸檢查成功率為82.4%，略低于Fry LC等報(bào)道。

    眾多的臨床研究已證實(shí)膠囊內(nèi)鏡對(duì)診斷小腸出血陽(yáng)性率高，本組中胃鏡、腸鏡檢查陰性的52例不明原因消化道出血患者腹部超聲和CT檢查均未發(fā)現(xiàn)能解釋消化道出血的病變，有32例曾行發(fā)射式計(jì)算機(jī)斷層照相機(jī)（ECT）檢查，陽(yáng)性率為21.9%（7/32），8例曾行腸系膜動(dòng)脈造影檢查，陽(yáng)性率為25%（2/8），而膠囊內(nèi)鏡的檢出率為71.2%，明顯高于上述檢查方法（P<0.05）。薈萃分析顯示，導(dǎo)致小腸出血的病變中以血管畸形和黏膜炎癥最為常見(jiàn)，膠囊內(nèi)鏡能清楚顯示黏膜血管和炎癥性病變，故對(duì)不明原因消化道出血的病因檢出率明顯優(yōu)于推進(jìn)式小腸鏡、X線小腸造影，應(yīng)作為不明原因消化道出血患者的首選或一線檢查手段。本組不明原因消化道出血患者組中血管畸形18例，小腸炎癥17例，小腸腫瘤3例，小腸息肉2例，小腸鉤蟲(chóng)病1例，克魯恩病1例。結(jié)果顯示小腸出血常見(jiàn)的病因?yàn)檠芑?、小腸炎癥和小腸腫瘤。血管畸形表現(xiàn)為小腸黏膜血管粗大淤曲或瘤樣，其中7例表面見(jiàn)近期出血征象的新鮮出血點(diǎn)（斑），2例經(jīng)腸系膜血管造影證實(shí)并行選擇性血管栓塞治療。其余11例患者其血管畸形表面無(wú)近期出血征象或并存其他病變故難以確定為該患者的出血原因，表明膠囊內(nèi)鏡雖有高檢出率，但其診斷率卻低，有報(bào)道稱僅達(dá)35.7%。本組52例不明原因消化道出血患者中21例能明確病因，診斷率為40.4%。而僅發(fā)現(xiàn)能解釋出血的病灶但無(wú)法證實(shí)為出血原因的有16例，如何正確評(píng)價(jià)這一部分陽(yáng)性結(jié)果及如何提高診斷率值得進(jìn)一步探索。

    有學(xué)者報(bào)道小腸出血另一常見(jiàn)原因?yàn)榭肆_恩病，但在本組17例表現(xiàn)為包括充血水腫、糜爛、潰瘍等在內(nèi)的小腸炎癥中僅1例證實(shí)為克羅恩病，其余病例中是否有相當(dāng)部分為病變輕微或僅限于小腸的克羅恩病，尚無(wú)法進(jìn)一步證實(shí)。說(shuō)明我們現(xiàn)在對(duì)小腸疾病的認(rèn)識(shí)仍較局限，且膠囊內(nèi)鏡對(duì)克羅恩病的診斷標(biāo)準(zhǔn)有待進(jìn)一步確定。本組中另有5例在檢查時(shí)因活動(dòng)性出血量大影響視野，無(wú)法判斷病灶性質(zhì)。其中1例患者發(fā)現(xiàn)出血部位在近端空腸，遂行小腸鏡檢查并在屈氏韌帶以下約80 cm處找到病灶。提示活動(dòng)性出血時(shí)膠囊內(nèi)鏡檢查有時(shí)雖僅能作定位診斷，但依然有助于指導(dǎo)后續(xù)處理。另外我們根據(jù)臨床特點(diǎn)對(duì)不明原因消化道出血進(jìn)一步分組分析發(fā)現(xiàn)，膠囊內(nèi)鏡在顯性出血組中的陽(yáng)性檢出率為83.3%，明顯高于隱匿性出血的患者組（為43.8%），差異有顯著性，與文獻(xiàn)報(bào)道類似。表明出血量的大小是影響膠囊內(nèi)鏡檢查陽(yáng)性率的因素之一，顯性出血患者更適宜膠囊內(nèi)鏡檢查。

    雖然有報(bào)道顯示膠囊內(nèi)鏡對(duì)慢性腹瀉具有良好的診斷價(jià)值，但Fry LC等報(bào)道慢性腹痛腹瀉患者膠囊內(nèi)鏡檢查陽(yáng)性率僅為9%，本研究亦顯示對(duì)于慢性腹瀉和（或）腹痛的患者膠囊內(nèi)鏡檢查陽(yáng)性率僅為18.8%，明顯低于Caunedo A等的報(bào)道。故我們認(rèn)為對(duì)于僅有慢性腹痛和（或）腹瀉的患者，雖然膠囊內(nèi)鏡檢查依然是安全的，但從衛(wèi)生巾濟(jì)學(xué)的角度來(lái)看似乎不宜作為一線檢查?？杀窘M中仍有部分患者曾行其他多種傳統(tǒng)檢查如B超、CT、小腸X線造影、推進(jìn)式小腸鏡等示陰性而由膠囊內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)病灶從而解決問(wèn)題的（1例為小腸腫瘤，經(jīng)手術(shù)證實(shí)為小腸間質(zhì)瘤，1例表現(xiàn)為散在充血糜爛的炎癥性病變），所以在臨床中可根據(jù)實(shí)際情況，選擇膠囊內(nèi)鏡作為一種輔助的檢查手段。

    膠囊內(nèi)鏡并發(fā)癥少見(jiàn)，本組有1例患者因肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤為尋找原發(fā)病灶而行膠囊內(nèi)鏡檢查出現(xiàn)膠囊嵌頓、不全性腸梗阻，發(fā)生率為1.5%。雖然對(duì)于懷疑腸道狹窄患者行膠囊檢查前似乎宜先行全胃腸道造影，但有學(xué)者提出該方法并不能避免膠囊嵌頓的發(fā)生。而Cheifetz AS等認(rèn)為可疑的小腸梗阻行膠囊內(nèi)鏡檢查亦是安全和必要的，它能判斷梗阻的原因和部位，并指導(dǎo)病變是否需要手術(shù)治療。

    六年來(lái)的臨床驗(yàn)證顯示，膠囊內(nèi)鏡在小腸疾病診斷中有廣闊的前景，但目前膠囊內(nèi)鏡仍有很大的局限性：如拍攝圖像隨機(jī)而不受操縱，不能對(duì)可疑病灶進(jìn)行重點(diǎn)觀察；因視角視距影響，難以觀察較大較遠(yuǎn)的病灶和擴(kuò)張的腸壁全周；圖片像素偏低，難以清晰顯示細(xì)微病變；不能進(jìn)行組織標(biāo)本活檢等。而且膠囊內(nèi)鏡雖然對(duì)可疑病灶的檢出率高，但其診斷率低，常需手術(shù)或經(jīng)其他途徑證實(shí)。這些可能和膠囊內(nèi)鏡臨床應(yīng)用時(shí)間尚短、經(jīng)驗(yàn)積累不足有關(guān)，但更重要的是其設(shè)備本身需進(jìn)一步完善。