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    一、尋常型銀屑病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

    （一）適用對(duì)象。

    第一診斷為尋常型銀屑?。↖CD-10:L40.001）。

    （二）診斷依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南－皮膚病與性病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范－皮膚病與性病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、《中國(guó)銀屑病治療指南》（中華皮膚科學(xué)分會(huì)銀屑病學(xué)組，2008年）。

    1.原發(fā)損害為粟粒至綠豆大小淡紅色丘疹，上覆多層銀白色鱗屑，刮除后可見(jiàn)薄膜和點(diǎn)狀出血現(xiàn)象。病程中皮損形態(tài)可有點(diǎn)滴狀到錢幣狀再到地圖狀演變。邊界清，常伴程度不等的瘙癢。

    2.皮損好發(fā)于頭皮和四肢伸側(cè)。頭發(fā)上損害常致毛發(fā)成簇狀外觀，但不伴脫發(fā)。

    3.少數(shù)病例可累及瞼緣、口唇、頰粘膜、龜頭及包皮。4.甲板常呈點(diǎn)狀凹陷，亦可變黃、增厚及指甲剝離。

    5.一般為冬重夏輕，常反復(fù)發(fā)作。

    6.組織病理有輔助診斷價(jià)值，示表皮角化不全，可見(jiàn)微膿瘍形成，棘層肥厚，釘突規(guī)則地下伸，真皮乳頭呈棒狀，內(nèi)有彎曲而擴(kuò)張的毛細(xì)血管。

    7.嚴(yán)重程度的分類：在給銀屑病患者制訂合理的治療方案前，臨床醫(yī)師需要對(duì)銀屑病的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估。一個(gè)簡(jiǎn)單界定銀屑病嚴(yán)重程度的方法稱為十分規(guī)則：即體表受累面積（BSA）>10％（10個(gè)手掌的面積）或銀屑病皮損面積>10%即為重度銀屑病。BSA<3％為輕度，3％－10％為中度。

    （三）治療方案的選擇。

    根據(jù)《臨床診療指南－皮膚病與性病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范－皮膚病與性病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、《中國(guó)銀屑病治療指南》（中華皮膚科學(xué)分會(huì)銀屑病學(xué)組，2008年）。

    銀屑病治療的目的在于控制病情，延緩向全身發(fā)展的進(jìn)程，減輕紅斑、鱗屑、局部斑片增厚等癥狀，穩(wěn)定病情，避免復(fù)發(fā)，盡量避免副作用，提高患者生活質(zhì)量。治療過(guò)程中與患者溝通并對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估是治療的重要環(huán)節(jié)。中、重度銀屑病患者單一療法效果不明顯時(shí)，應(yīng)當(dāng)給予聯(lián)合、輪換或序貫治療。

    應(yīng)當(dāng)遵循以下治療原則：
    ①正規(guī)：強(qiáng)調(diào)使用目前皮膚科學(xué)界公認(rèn)的治療藥物和方法。
    ②安全：各種治療方法均應(yīng)當(dāng)以確?；颊叩陌踩珵槭滓?，不能為追求近期療效而發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，不應(yīng)當(dāng)使患者在無(wú)醫(yī)生指導(dǎo)的情況下，長(zhǎng)期應(yīng)用對(duì)其健康有害的方法。
    ③個(gè)體化：在選擇治療方案時(shí)，要全面考慮銀屑病患者的病情、需求、耐受度、經(jīng)濟(jì)承受能力、既往治療史及藥物的不良反應(yīng)等，綜合、合理地選擇制訂治療方案。

    1. 外用藥物治療。

    2. 物理治療。

    3. 系統(tǒng)藥物治療。
    （1）維A酸類藥物。
    （2）免疫抑制劑。
    （3）生物制劑。
    （4）抗感染藥物。
    （5）免疫調(diào)節(jié)劑。
    （6）中藥。

    4.聯(lián)合治療。

    5.序貫療法。

    6.其他：健康教育和心理治療等。

    （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10–21天。

    （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

    1.第一診斷必須符合ICD－10:L40.001尋常型銀屑疾病病編碼。
    2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

    （六）入院第1天。

    1.必需的檢查項(xiàng)目：
    （1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)
    （2）血液學(xué)檢查：嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、RF、免疫球蛋白、血沉、抗“O”、C反應(yīng)蛋白、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）
    （3）皮膚活組織病理學(xué)檢查
    （4）X線胸片、心電圖。

    2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：
    （1）PPD試驗(yàn)；腫瘤相關(guān)篩查：腫瘤抗原及標(biāo)志物，選擇行B超、CT、MRI檢查，消化道鋇餐或內(nèi)窺鏡檢查；心臟彩超等（應(yīng)用生物制劑治療者）
    （2）肺功能、肺高分辨率CT（胸片提示間質(zhì)性肺炎者）、骨掃描（應(yīng)用阿維A出現(xiàn)骨痛者）
    （3）尿妊娠試驗(yàn)（應(yīng)用阿維A等治療的婦女）。

    （七）住院期間檢查項(xiàng)目。

    必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：
    （1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)
    （2）肝腎功能、電解質(zhì)、血脂。

    （八）治療藥物與方案選擇。

    1.局部外用用藥：依據(jù)病情選擇潤(rùn)膚劑、角質(zhì)促成劑、角質(zhì)松解劑、維生素D3衍生物、糖皮質(zhì)激素、維A酸類制劑、地蒽酚、焦油類等各種外用制劑。選擇用藥及用藥時(shí)間長(zhǎng)短應(yīng)視病情而定。中/強(qiáng)效的糖皮質(zhì)激素、鈣泊三醇、他扎羅汀可作為局部治療的一線藥物。

    2.物理治療：可選用長(zhǎng)波紫外線（UVA）、光化學(xué)療法（PUVA）、寬譜UVB、窄譜UVB、激光、光動(dòng)力學(xué)等物理治療手段。治療時(shí)間頻率等應(yīng)視病情而定。窄譜UVB是目前國(guó)內(nèi)常用的光療，可單獨(dú)使用或與一些外用制劑和（或）系統(tǒng)用藥聯(lián)合應(yīng)用?？捎糜诟鞣N臨床類型的銀屑病。紅皮病型和膿皰型銀屑病患者慎用。

    3.系統(tǒng)用藥：
    （1）維A酸類藥物：阿維A或新體卡松等，選擇用藥及用藥時(shí)間長(zhǎng)短應(yīng)當(dāng)視病情而定。
    （2）免疫抑制劑：可選用甲氨蝶呤、環(huán)孢素A等，選擇用藥及用藥時(shí)間長(zhǎng)短應(yīng)當(dāng)視病情而定。
    （3）生物制劑：依那西普是一種注射用重組人Ⅱ型TNF－α受體抗體融合蛋白，目前在國(guó)內(nèi)臨床應(yīng)用較多。是否選擇該藥及用藥時(shí)間長(zhǎng)短應(yīng)當(dāng)視病情而定。
    （4）抗感染藥物：病原微生物感染是銀屑病發(fā)病的重要誘因之一，通過(guò)應(yīng)用藥物控制感染，可以達(dá)到治療銀屑病的目的。主要應(yīng)用于伴有上呼吸道感染的點(diǎn)滴狀銀屑病、尋常性銀屑病和一些紅皮病型、膿皰型銀屑病，可選用相應(yīng)的對(duì)溶血性鏈球菌有效的抗生素或抗菌藥物，如青霉素、紅霉素、頭孢菌素等。選擇用藥及用藥時(shí)間長(zhǎng)短應(yīng)當(dāng)視病情而定。
    （5）免疫調(diào)節(jié)劑：轉(zhuǎn)移因子、胸腺肽等，選擇用藥及用藥時(shí)間長(zhǎng)短應(yīng)視病情而定。
    （6）中醫(yī)中藥：辨證施治。

    4.聯(lián)合療法：聯(lián)合療法是指兩種或兩種以上的方法聯(lián)用，局部治療經(jīng)常與光療或系統(tǒng)治療聯(lián)用，從而使各種治療的不良反應(yīng)降至最低。光療也可以與多種生物制劑聯(lián)合治療銀屑病，提高治療的有效率。

    5.序貫療法是指先使用一種強(qiáng)效藥物清除皮損，然后改用一種更安全的、弱效的藥物來(lái)維持治療。例如，可以先系統(tǒng)使用環(huán)孢素A清除皮損，然后改為口服維甲酸藥物聯(lián)合UVB作為維持治療或改為生物制劑。序貫療法同樣可以在局部治療中應(yīng)用。鈣泊三醇可以與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用來(lái)清除皮損，并且降低前者作為單一治療時(shí)引起的刺激性。之后，糖皮質(zhì)激素可以逐漸減量至每周2次，或直接停用。與此同時(shí)，鈣泊三醇類藥物仍可繼續(xù)維持使用。

    6.其他：健康教育和心理治療等。

    （九）出院標(biāo)準(zhǔn)。

    1.臨床癥狀好轉(zhuǎn)。
    2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥。

    （十）變異及原因分析。

    1.對(duì)常規(guī)治療效果差，需延長(zhǎng)住院時(shí)間。
    2.伴有其他基礎(chǔ)疾病或并發(fā)癥，需進(jìn)一步診斷及治療或轉(zhuǎn)至其他相應(yīng)科室診治，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。

    二、尋常型銀屑病臨床路徑表單

    適用對(duì)象：第一診斷為尋常型銀屑病（ICD-10:L40.001）

    患者姓名：             性別：    年齡：    門診號(hào)：       住院號(hào)：

    住院日期：     年    月   日 出院日期：     年   月   日  標(biāo)準(zhǔn)住院日：10–21天

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