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    性分化與發(fā)育異?；颊吲R床常見的就診原因為原發(fā)或繼發(fā)閉經(jīng)、外生殖器畸形、青春期不發(fā)育或身高異常等。因為臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，病因多，故其診斷和鑒別診斷存在一定困難。臨床上除根據(jù)某些特殊的表現(xiàn)提示診斷外，其診斷和鑒別診斷依賴于婦科內(nèi)分泌的測定，某些疾病尚需通過手術(shù)與病理診斷才能確診。性分化與發(fā)育異常根據(jù)性分化與發(fā)育過程中三個關(guān)鍵的環(huán)節(jié)：性染色體、性腺與性激素，分為性染色體異常、性腺發(fā)育異常和性激素與功能異常。

    此外，性分化與發(fā)育的過程在不同水平受多種因素的影響，在下丘腦-垂體-靶腺體（卵巢、腎上腺和甲狀腺）-靶器官的分化發(fā)育和相互作用過程中，任何一個環(huán)節(jié)的異常，均可導(dǎo)致性分化與發(fā)育的異常表現(xiàn)。另外內(nèi)分泌激素均需通過自己的特異受體而起作用，各種受體的異常也會導(dǎo)致出現(xiàn)不同的性分化與發(fā)育異常。性分化與發(fā)育異常的婦科內(nèi)分泌的測定和分析，即是圍繞性染色體-性腺-性激素與下丘腦-垂體-靶腺體-靶器官這兩個軸進行的。

    1. 性染色體測定

    正常人體的染色體核型為46XX或46XY，性染色體異常包括性染色體數(shù)量和結(jié)構(gòu)的異常。

    1.1 染色體結(jié)構(gòu)畸變：染色體在分裂過程中受各種因素的影響，發(fā)生斷裂，斷裂后的階段可能以不同方式，互相連接，形成多種染色體結(jié)構(gòu)畸變。染色體結(jié)構(gòu)畸變實質(zhì)上是遺傳物質(zhì)或遺傳信息的增減或位置改變，包括各種缺失、易位。

    1.2 性染色體數(shù)量異常：包括X或Y染色體數(shù)量的增減，如缺失一條X染色體的45X先天性卵巢發(fā)育不全（Turner綜合征），以及X染色體多于2個的超雌，47XXX，48XXXX。在男性染色體核型中，額外增加的性染色體影響較大，不論增加X或Y染色體，都可能嚴重影響睪丸的發(fā)育，并引起性征和體征的改變，如克氏綜合征的47XXY。

    性染色體數(shù)量和結(jié)構(gòu)的異?？蓡为毚嬖冢部赏瑫r存在，或與正常嵌合存在，如45X/46XY性腺發(fā)育不全以及Turner綜合征與真兩性畸形中的各種嵌合型。性染色體的測定是鑒別性分化與發(fā)育異常的關(guān)鍵第一步。

    2. 激素測定

    性激素的合成原料均來源于循環(huán)或局部合成的膽固醇。性分化與發(fā)育異?；颊咧饕憩F(xiàn)為某種性激素的不足或過多，一般測定的激素包括促性腺激素（主要指FSH和LH）和性腺激素。后者指雌激素、孕激素和雄激素。雌激素主要由卵巢分泌，睪丸和腎上腺分泌少量。雄激素主要由睪丸合成和分泌，腎上腺和卵巢也能分泌少量。因此在了解性染色體的結(jié)果后，可將性激素的異常分為激素不足與激素過多。

    2.1 雌激素過多：少見，見于46XY的真兩性畸形患者或雄激素不敏感綜合征；

    2.2 雌激素不足：指46XX患者，雌激素不足合并促性腺激素水平提高，提示性腺發(fā)育不全（如XX單純性腺發(fā)育不全）、卵巢發(fā)育不全（如Turner綜合征）或雌激素合成異常（如芳香化酶缺乏）；若合并促性腺激素水平降低，提示下丘腦-垂體異常；

    2.3 雄激素過多：指46XX患者，常見于先天性腎上腺皮質(zhì)增生、真兩性畸形與外源性雄激素過多，在先天性腎上腺皮質(zhì)增生中，17羥孕酮和雄烯二酮顯著增加；

    2.4 雄激素不足：在46XY患者，若合并促性腺激素水平提高，提示性腺發(fā)育不全（如XY單純性腺發(fā)育不全）、睪丸發(fā)育不全（如睪丸退化）或雄激素合成異常（如17α羥化酶缺乏）；若合并促性腺激素水平降低，提示下丘腦-垂體異常；雄激素正常而仍有雄激素不足的表現(xiàn)，提示可能有受體方面的異常；

    此外，外生殖器的分化發(fā)育依賴于睪酮在局部經(jīng)5a還原酶轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮，因此5a還原酶的異常，也可導(dǎo)致外生殖器的分化異常。當雄激素作用不足時，外生殖器將僅有部分男性化表現(xiàn)，如小陰莖、尿道下裂、陰囊部分融合等，個別可有盲端陰道，而導(dǎo)致外生殖器性別模糊。此時需通過一些功能試驗而鑒別病因。

    3. 功能試驗

    內(nèi)分泌功能試驗可以反應(yīng)內(nèi)分泌腺功能狀態(tài)，分刺激或興奮試驗與抑制試驗。刺激試驗觀察被刺激腺體的反應(yīng)是否正常，而抑制試驗觀察功能升高的腺體能否被抑制。能刺激與被抑制說明有正常的正、負反饋功能。

    3.1 hCG刺激試驗：hCG具有LH活性，可用以檢驗睪丸間質(zhì)細胞功能。有助于了解性激素不足的原因，可用于鑒別5a-還原酶缺乏、雄激素合成障礙和不完全型雄激素不敏感綜合征。

    3.2 雄激素興奮試驗：主要用于鑒別雄激素合成障礙和不完全型雄激素不敏感綜合征。

    3.3 ACTH興奮試驗和地塞米松抑制試驗：雄激素過多，有來自卵巢或睪丸，亦有來自腎上腺。利用ACTH興奮試驗和地塞米松抑制試驗可鑒別雄激素的來源。

    3.4 GnRH刺激試驗：當LH、FSH與雌激素或雄激素均低落時，應(yīng)區(qū)分下丘腦GnRH不足或垂體分泌不足，可用靜脈注射GnRH試驗。若LH值上升2～3倍，為正常反應(yīng)，見于低促性腺激素特性腺功能低下伴嗅覺喪失（如Kallmann綜合征）；若LH無改變或稍上升，F(xiàn)SH變化少，為無反應(yīng)或低弱反應(yīng)，提示垂體組織本身的異常（如損傷）或GnRH受體異常。

    4. 分子生物學(xué)檢測

    隨著分子生物學(xué)的迅猛發(fā)展，針對一些疾病可參用特異的診斷手段，從而從細胞和分子水平對相關(guān)疾病進行診斷。

    4.1 5a還原酶活性測定：通過靶組織中5a還原酶活性的測定，對某些外生殖器性別不清的病因診斷有重要意義。

    4.2 21羥化酶檢測：先天性腎上腺皮質(zhì)增生最常見的是21羥化酶缺乏，約占95%以上。95%的先天性腎上腺皮質(zhì)增生患者有21羥化酶基因的缺失。現(xiàn)可利用其PCR探針診斷出點突變或缺失。

    4.3 雄激素受體結(jié)合力與受體基因檢測：通過對雄激素與靶組織的結(jié)合測定，可鑒別46XY外生殖器性別不清的病因，并可通過直接測定雄激素受體基因的改變而了解雄激素不敏感綜合征的發(fā)病原因。

    4.4 SRY檢測：在Y染色體短臂有一結(jié)構(gòu)基因，稱為Y染色體性決定區(qū)（Sex-determining region of the Y, SRY），目前認為它是睪丸決定因子的最佳候選基因。取外周血分離白細胞提取基因組DNA，手術(shù)患者取皮膚及雙側(cè)性腺活檢提取基因組DNA。采用聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）擴增SRY基因的保守序列，正常男性有擴增的SRY基因條帶，而女性則無。但當SRY檢測涉及性分化異常時規(guī)律并非如此，在真兩性畸形和性腺發(fā)育不全的病例中可有多種表現(xiàn)。SRY檢測的意義在于：SRY基因是睪丸決定因子的最佳候選基因，但不是睪丸形成的唯一決定因素；外周血性染色體不代表性腺的性別；性發(fā)育異?；颊?，應(yīng)常規(guī)檢測SRY，即使無Y染色體，如SRY陽性，亦應(yīng)探查性腺。