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    子宮肌瘤是女性生殖器官最常見(jiàn)的良性腫瘤。好發(fā)年齡為30——50歲婦女，其中以40——50歲最多見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道35歲以上婦女子宮肌瘤的發(fā)病率高達(dá)40%——60%.其癥狀包括月經(jīng)過(guò)多、異常子宮出血甚至貧血；痛經(jīng)和（或）下腹痛痛以及不育和不孕等。子宮肌瘤根據(jù)其生長(zhǎng)部位，產(chǎn)生的臨床癥狀各有不同。子宮肌瘤需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)的主要指征是肌瘤所致的異常子宮出血、壓迫癥狀以及由于肌瘤所引起的不孕、不育等。近年來(lái)，隨著宮、腹腔鏡手術(shù)的開(kāi)展與普及，使眾多的子宮肌瘤患者在微創(chuàng)傷環(huán)境下得到治愈。宮腔鏡與腹腔鏡已經(jīng)成為子宮肌瘤治療的常規(guī)手術(shù)方式。

    1子宮肌瘤的宮腔鏡治療

    宮腔鏡是近代婦科領(lǐng)域?qū)ψ訉m腔內(nèi)病變?cè)\斷與治療的微創(chuàng)手段。宮腔鏡在直視下診治子宮肌瘤，治愈由于肌瘤所致的異常子宮出血、宮腔解剖學(xué)異常和不孕與不育等，取得了良好的治療效果。

    與傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)相比較，宮腔鏡手術(shù)的最大優(yōu)勢(shì)在于腹壁和子宮均無(wú)切口、出血少、恢復(fù)快、避免了術(shù)后子宮瘢痕、宮腔粘連、扭曲變形等弊端，極大減少了日后妊娠子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，已經(jīng)成為黏膜下子宮肌瘤治療的首選手術(shù)方式。

    影響宮腔形態(tài)的肌瘤包括黏膜下肌瘤和肌壁間內(nèi)凸肌瘤。根據(jù)荷蘭國(guó)際宮腔鏡中心的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，黏膜下肌瘤又分為三種類(lèi)型：0型肌瘤，為有蒂黏膜下肌瘤，根蒂未向肌層擴(kuò)展；I型肌瘤，無(wú)蒂黏膜下肌瘤，根蒂向肌層擴(kuò)展<50%;Ⅱ型肌瘤，無(wú)蒂黏膜下肌瘤，根蒂向肌層擴(kuò)展>50%.

    1.1宮腔鏡子官肌瘤切除術(shù)

    1.1.1手術(shù)指征

    任何影響子宮腔或子宮頸管正常形態(tài)的、伴發(fā)月經(jīng)過(guò)多或異常子宮出血癥狀的子宮及官頸肌瘤均應(yīng)首先考慮實(shí)施宮腔鏡子宮肌瘤切除手術(shù)，具體指征包括：

    ①0型黏膜下肌瘤；

    ②Ⅰ一Ⅱ型黏膜下肌瘤，肌瘤直徑≤5.0cm;

    ③內(nèi)突壁間肌瘤，肌瘤表面覆蓋的肌層≤0.5cm;

    ④各類(lèi)脫入**的子宮或?qū)m頸黏膜下肌瘤；

    ⑤宮腔長(zhǎng)度≤12cm;

    ⑥子宮體積<8——10周妊娠；

    ⑦排除內(nèi)膜與肌瘤惡變。

    禁忌證：

    ①生殖道感染的急性期；

    ②嚴(yán)重宮頸瘢痕，不能充分?jǐn)U張；

    ③嚴(yán)重內(nèi)科疾患如心、肝、腎功能衰竭的急性期不能耐受手術(shù)者。

    1.1.2術(shù)前準(zhǔn)備

    ①實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)，出凝血時(shí)間，肝腎功能，血型以及血清電解質(zhì)等檢查，評(píng)估患者全身情況并了解患者對(duì)手術(shù)的耐受程度。

    ②宮腔鏡+B超聯(lián)合檢查：宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)（transcervicalresectionofmayoma,TCRM）術(shù)前應(yīng)對(duì)肌瘤的部位、形狀、數(shù)目及其對(duì)子宮腔影響的程度進(jìn)行全面了解，宮腔鏡直視觀察肌瘤上述特征，同時(shí)對(duì)子宮腔形態(tài)及子宮內(nèi)膜情況進(jìn)行全面評(píng)估，聯(lián)合B超檢查，借助宮腔鏡灌流介質(zhì)與充盈膀胱形成的雙向透聲，能夠清楚顯示各類(lèi)肌瘤的部位、大小、向?qū)m腔內(nèi)凸比例和肌瘤的數(shù)目等，對(duì)肌瘤進(jìn)行分型、定位和大小測(cè)量，為手術(shù)的可行性提供參考指標(biāo)。

    ③術(shù)前預(yù)處理：體積較大的無(wú)蒂或壁問(wèn)內(nèi)突肌瘤需進(jìn)行預(yù)處理縮小肌瘤體積及減少瘤體血供，進(jìn)而減少手術(shù)難度，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，提高手術(shù)成功率。主要藥物包括**釋放激素激動(dòng)劑（gonadotropin—resleasinghormone,GnRHa），米非司酮RU486等，具體參考子宮肌瘤的藥物治療，療程一般為2——3個(gè)月。

    ④手術(shù)時(shí)機(jī)與宮頸預(yù)處理：TCRM手術(shù)宜在月經(jīng)周期的前半期實(shí)施。此時(shí)，子宮內(nèi)膜呈增殖期變化，厚度相對(duì)菲薄，術(shù)中出血少，便于視野觀察。肌瘤未脫出宮頸管者，手術(shù)前晚插宮頸擴(kuò)張棒或海藻桿，也可以米索前列醇放置后穹窿處軟化宮頸組織，充分的宮頸擴(kuò)張便于手術(shù)進(jìn)行。

    1.1.3手術(shù)步驟手術(shù)在硬膜外麻醉下實(shí)施。

    常規(guī)外陰、**消毒，宮頸擴(kuò)張至Hagerl0—12號(hào)，經(jīng)宮頸置入宮腔電切鏡，進(jìn)行手術(shù)操作。①0型肌瘤：直接切斷瘤蒂鉗出瘤體，肌瘤體積較大不能直接挾出時(shí)，在宮腔內(nèi)分次切割瘤體使之體積縮小后再切斷瘤蒂挾出，切割肌瘤根蒂部時(shí)應(yīng)避免周?chē)鷥?nèi)膜及肌層損傷，必要時(shí)結(jié)合凝固電極凝固瘤蒂部創(chuàng)面止血；

    ②I——Ⅱ型黏膜下肌瘤，在肌瘤側(cè)方上下或左右交替切割，使瘤體形成“溝槽”樣結(jié)構(gòu)，然后用卵園抓鉗鉗夾并取出瘤體。此類(lèi)肌瘤基底較寬，切除肌壁內(nèi)部分時(shí)必須識(shí)別肌瘤包膜與子宮肌壁的分界，切割的深度與子宮肌壁水平時(shí)，應(yīng)注意剩余瘤體隨著子宮收縮是否繼續(xù)突向?qū)m腔，術(shù)中切忌通過(guò)作用電極向子宮肌壁間“掏挖”切割肌瘤，少量殘留在肌層內(nèi)的肌瘤組織日后可壞死消融吸收，不能吸收消失的肌瘤如若再次突向?qū)m腔，可以進(jìn)行再次、甚至多次肌瘤切除手術(shù)；

    ③內(nèi)突壁間肌瘤：肌瘤根蒂埋藏在子宮肌壁間，瘤體表面被覆子宮肌壁組織，手術(shù)中應(yīng)先行劃開(kāi)肌瘤表面的被覆內(nèi)膜，肌瘤突向子宮腔內(nèi)進(jìn)行切割，操作方法同無(wú)蒂黏膜下肌瘤，如若切開(kāi)肌瘤表面被覆內(nèi)膜后肌瘤不向子宮腔內(nèi)突入，應(yīng)停止手術(shù)操作，存留在肌壁間的瘤體根據(jù)其大小和臨床癥狀有無(wú)，適當(dāng)選用藥物或其他方法切除肌瘤組織。對(duì)于多發(fā)黏膜下肌瘤，按照上述原則一次盡可能多的切除肌瘤，術(shù)中子宮內(nèi)膜破壞過(guò)多，可酌情放置宮內(nèi)節(jié)育器預(yù)防宮腔粘連，術(shù)后2—3個(gè)月取出；對(duì)于有生育要求的患者，術(shù)中應(yīng)盡量保護(hù)子宮內(nèi)膜，避免過(guò)多內(nèi)膜損傷影響日后生育；脫入**的子宮頸部肌瘤，應(yīng)自瘤蒂部切除瘤體或用卵園抓鉗將瘤體擰出后，再切除瘤蒂部分。宮腔鏡子宮肌瘤切除手術(shù)應(yīng)在B超或腹腔鏡監(jiān)護(hù)下實(shí)施，通過(guò)超聲監(jiān)導(dǎo)能夠提示宮腔鏡切割電極作用的方向和深度，提示并能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮穿孔。術(shù)中是否需要腹腔鏡監(jiān)護(hù)，應(yīng)根據(jù)具體情況而定。對(duì)于較大的黏膜下肌瘤，尤其造成子宮腔扭曲變形，術(shù)者對(duì)手術(shù)的安全性沒(méi)有把握時(shí)，在腹腔鏡監(jiān)護(hù)下實(shí)施手術(shù)則更為安全，腹腔鏡監(jiān)護(hù)能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)完全和不全子宮穿孔，并可同時(shí)進(jìn)行穿孔修補(bǔ)及其他相應(yīng)處理。特別強(qiáng)調(diào)宮腔鏡子宮肌瘤切除手術(shù)要結(jié)合施術(shù)者的技術(shù)水平、臨床經(jīng)驗(yàn)和患者具體情況決定手術(shù)適應(yīng)指征，對(duì)于直徑≥5cm、多發(fā)、寬蒂和壁間內(nèi)凸肌瘤，術(shù)前應(yīng)考慮預(yù)處理縮小肌瘤和子宮體積，避免術(shù)中并發(fā)癥；對(duì)于深埋肌層的黏膜下肌瘤，初次手術(shù)切除肌瘤與周?chē)訉m肌壁水平，剩余部分待日后突入宮腔時(shí)再次手術(shù)。

    1.1.4療效

    總體上講，90%以上由于肌瘤所致異常子宮出血得到控制，不孕患者術(shù)后妊娠率達(dá)到47%——60.9%,足月分娩率33%——50%.TCRM不破壞子宮正常解剖，對(duì)于生育年齡婦女，TCRM治愈由于肌瘤所致異常子宮出血，恢復(fù)患者的生育功能和改善生殖預(yù)后；對(duì)于罹患子宮黏膜下肌瘤的絕經(jīng)后婦女，TCRM能夠替代子宮切除，避免較大的手術(shù)創(chuàng)傷，是絕經(jīng)期患者宮腔內(nèi)良性占位病變安全有效的手術(shù)治療選擇。

    1.2宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除

    影響子宮腔解剖學(xué)形態(tài)的子宮肌瘤（黏膜下、肌壁間內(nèi)凸肌瘤）固然是異常子宮出血的常見(jiàn)原因，但是，臨床也常見(jiàn)到部分子宮肌瘤患者肌瘤體積不大、肌瘤位置突向子宮漿膜或不影響子宮腔形態(tài)，同樣合并過(guò)多月經(jīng)或異常出血癥狀，特別是在圍絕經(jīng)期女性，可能與伴發(fā)功能失調(diào)性子宮出血有關(guān)，實(shí)施宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除，能夠治愈異常出血癥狀，避免子宮切除，為不愿切除子宮或不能耐受子宮切除手術(shù)的患者提供了新的手術(shù)治療選擇。

    1.2.1手術(shù)指征

    ①只適用于未突向?qū)m腔的壁間或漿膜下肌瘤同時(shí)合并月經(jīng)過(guò)多或異常出血，藥物治療無(wú)效者；

    ②肌瘤體積小未引起相應(yīng)壓迫癥狀；

    ③子宮<8周妊娠，宮深≤12cm;

    ④患者愿望保留子宮但無(wú)生育要求；⑤排除子宮內(nèi)膜與肌瘤惡變。

    1.2.2禁忌證同TCRM.

    1.2.3手術(shù)時(shí)機(jī)與宮頸預(yù)處理同TCRM.

    1.2.4手術(shù)步驟使用環(huán)形電極切割子宮內(nèi)膜，深度包括功能層、基底層及其下方2——3mm的基層組織，順序切除子宮內(nèi)膜，終止于子宮內(nèi)口上方0.5——1.0cm.術(shù)中若遇活動(dòng)性子宮出血，可配合滾球電極電凝止血。

    2子宮肌瘤的腹腔鏡治療

    腹腔鏡手術(shù)是借助光學(xué)系統(tǒng)、攝像系統(tǒng)及微型機(jī)械進(jìn)行操作的手術(shù)方式，與傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)不需要開(kāi)腹，損傷小、臟器干擾小、出血少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快，已經(jīng)成為治療子宮肌瘤安全、高效的微創(chuàng)手術(shù)方法。通過(guò)腹腔鏡治療子宮肌瘤的術(shù)式多種多樣，臨床應(yīng)用最多的術(shù)式有腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)、次全子宮切除術(shù)以及全子宮切除術(shù)等。近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟和方法的改進(jìn)，一些新的治療術(shù)式如腹腔鏡子宮肌瘤消融術(shù)、腹腔鏡子宮血管阻斷術(shù)等也相繼應(yīng)用于臨床，取得了良好的治療效果。

    2.1腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)

    腹腔鏡子宮肌瘤剔除是治療子宮肌瘤的保守手術(shù)方式，手術(shù)原則基本與開(kāi)腹子宮肌瘤剔除手術(shù)相同，但與開(kāi)腹手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、對(duì)盆腹腔臟器干擾小、腹壁不留瘢痕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)成為子宮肌瘤剔除的首選手術(shù)方式，也是要求保留子宮和保留生育功能的子宮肌瘤患者的微創(chuàng)傷治療選擇。

    2.1.1手術(shù)指征

    ①漿膜下子宮肌瘤；

    ②肌瘤增大引起壓迫癥狀；

    ③肌瘤伴月經(jīng)過(guò)多和/或致貧血；

    ④壁間肌瘤引起不孕、不育；

    ⑤壁間及漿膜下肌瘤短期內(nèi)增大迅速；

    ⑥患者要求保留子宮；

    ⑦排除肌瘤惡變。

    2.1.2手術(shù)步驟

    腹腔鏡子宮肌瘤剔除手術(shù)通常在全麻下進(jìn)行?；颊呷“螂捉Y(jié)石位，適度頭低臀高，適時(shí)舉宮便于肌瘤暴露。臍孔切口置入腹腔鏡，對(duì)于曾有開(kāi)腹手術(shù)史且盆腹腔粘連或肌瘤較大的患者，選擇Li—Huan**（臍與劍突連線(xiàn)中點(diǎn)）作為穿刺點(diǎn)置入腹腔鏡更為安全，也便于手術(shù)操作。

    具體手術(shù)操作：

    ①漿膜下肌瘤：瘤蒂寬大不能完全暴露時(shí)，在瘤蒂部位注射縮宮素20U+生理鹽水20ml,或垂體后葉素6U+生理鹽水20ml,單極電鉤沿瘤蒂環(huán)形劃開(kāi)，用抓鉗和吸引器沿肌瘤與子宮漿肌層交界處分離，如分離面大并有活動(dòng)出血，可用雙極電凝止血或腹腔鏡下連續(xù)縫合止血；對(duì)窄蒂漿膜下肌瘤，可直接用雙極或單極電凝瘤蒂后切除肌瘤。

    ②肌壁間肌瘤：為減少術(shù)中出血，在肌瘤的假包膜層注射稀釋的縮官素是非常必要的，使用縮宮素20U+生理鹽水40ml,或垂體后葉素6u+生理鹽水4Oml注入瘤體與肌壁交界部位，對(duì)于直徑i>6cm的肌瘤，酌情在上述部位再注入40—60ml生理鹽水使肌瘤組織與子宮肌壁分離，用單極電鉤在瘤體上做橢圓形切口劃開(kāi)肌瘤包膜直達(dá)瘤體，用帶齒抓鉗鉗夾瘤體并用吸引管沿肌瘤包膜分離至瘤體完整剝出；突入宮腔的壁間肌瘤或?qū)^大而深的肌瘤瘤腔，應(yīng)用1號(hào)可吸收腸線(xiàn)分層縫合黏膜下肌層和子宮槳肌層；未突入宮腔的壁間肌瘤采用單層間斷或連續(xù)縫合關(guān)閉瘤腔。

    ③闊韌帶內(nèi)肌瘤：肌瘤周?chē)M織疏松、血運(yùn)豐富，打開(kāi)闊韌帶前或后葉分離肌瘤時(shí)，應(yīng)分清解剖，采用連續(xù)縫合法閉合瘤腔，對(duì)該類(lèi)肌瘤縫合應(yīng)特別注意，避免子宮動(dòng)脈或輸尿管的損傷。

    2.1.3療效與評(píng)價(jià)

    大量臨床研究表明，腹腔鏡子宮肌瘤剔除的手術(shù)安全性與臨床療效，臨床應(yīng)用的日益普及和手術(shù)指征的不斷拓寬，使腹腔鏡子宮肌瘤剔除已不再局限于漿膜下肌瘤，即使對(duì)于闊韌帶、肌壁間甚至突入子宮腔內(nèi)的肌瘤，也能象開(kāi)腹手術(shù)一樣縫合瘤腔，恢復(fù)子宮肌壁的正常解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)正常月經(jīng)和不孕患者的生育功能，取得與開(kāi)腹手術(shù)相同的治療結(jié)局。與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡子宮肌瘤剔除是通過(guò)顯示在電視屏幕上的手術(shù)視野，并借助微型長(zhǎng)桿器械進(jìn)行的操作，要求施術(shù)人員的眼、腦、手高度協(xié)調(diào)配合，同時(shí)還要具備豐富的婦科手術(shù)臨床經(jīng)驗(yàn)和嫻熟的腹腔鏡操作技巧，尤其是腹腔鏡下縫合技術(shù)。就子宮肌瘤剔除手術(shù)而言，肌瘤的大小、數(shù)目和生長(zhǎng)部位顯然是影響手術(shù)操作的因素，縫合技術(shù)成熟與否是決定中轉(zhuǎn)開(kāi)腹輔助縫合的重要因素。文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于直徑5cm以上的肌壁間肌瘤行腹腔鏡肌瘤剔除，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率或小切口輔助縫合率為3.59%——41.4%,主要原因?yàn)榱銮豢p合困難、術(shù)中出血多、子宮腺肌瘤和其他臟器損傷等。一方面由于特殊部位的肌瘤增加了腹腔鏡下操作的難度；另一方面肌壁間肌瘤隨瘤體增大術(shù)中出血量明顯增多，更加重了縫合困難，而且不同施術(shù)者縫合技巧水平各有不同，這些因素都與中轉(zhuǎn)開(kāi)腹有關(guān)。對(duì)于腹腔鏡子宮肌瘤剔除手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的問(wèn)題是臨床醫(yī)生必須面對(duì)的問(wèn)題，我們選擇腹腔鏡子宮肌瘤剔除手術(shù)的初衷，是基于腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)傷特性和患者要求保留子宮的意愿，肌瘤剔除術(shù)后能夠保存子宮的完整和其正常生理功能，對(duì)瘤腔的正確縫合達(dá)到解剖學(xué)復(fù)位，是手術(shù)的最終目的。當(dāng)腹腔鏡下不能保證縫合的技術(shù)要求時(shí)，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、腹壁小切口直視下進(jìn)行縫合或經(jīng)**手術(shù)操作都是必要的輔助措施。有時(shí)一味追求不能達(dá)到的手術(shù)效果會(huì)給病人造成更大的損傷。腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的原因有兩方面，其一是損傷盆腹腔臟器或發(fā)現(xiàn)其他病變存在，需要更改手術(shù)方式；其二是由于肌瘤體積大、數(shù)目多，鏡下縫合困難，難以保證手術(shù)療效。無(wú)論何種情況，腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹并不意味手術(shù)失敗，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥或在腹腔鏡下不能達(dá)到快速確切縫合瘤腔時(shí)，開(kāi)腹小切口輔助縫合有時(shí)也是明智的選擇。

    2.2腹腔鏡子宮切除術(shù)

    近年來(lái)，腹腔鏡子宮切除手術(shù)方式逐漸由腹腔鏡輔助下的**子宮切除過(guò)渡到腹腔鏡全子宮切除，并且，隨著保守治療和保留生育功能手術(shù)的發(fā)展，亦逐漸取代了次全子宮切除。對(duì)于有子宮切除手術(shù)指征的肌瘤患者，腹腔鏡全子宮切除術(shù)（Totlelaparoscopichysterectomy,TLH）正在逐步成為婦科醫(yī)師的常規(guī)手術(shù)方式。

    2.2.1手術(shù)指征

    ①月經(jīng)過(guò)多致貧血，保守治療無(wú)效；

    ②肌瘤增大或多發(fā)肌瘤引起的壓迫癥狀；

    ③肌瘤生長(zhǎng)迅速，或可疑惡變；

    ④合并宮頸病變；

    ⑤無(wú)生育要求、無(wú)保留子宮愿望；

    ⑥絕經(jīng)后肌瘤繼續(xù)增長(zhǎng)。

    2.2.2禁忌證

    ①全身其他系統(tǒng)疾病致手術(shù)禁忌；②子宮過(guò)大（>20周妊娠）；③患者有生育要求。

    2.2.3操作要點(diǎn)與技巧

    腹腔鏡全子宮切除是在腹腔鏡下完成子宮切除的所有步驟，將子宮完全游離并經(jīng)**取出，**殘端也在腹腔鏡下縫合。相比而言，TLH操作難度大，要求術(shù)者具備較高的腹腔鏡手術(shù)操作水平和較高的鏡下操作經(jīng)驗(yàn)，能夠熟練把握腹腔鏡子宮切除的各個(gè)步驟，特別是以下幾點(diǎn)值得注意：

    ①下推膀胱要充分，使輸尿管遠(yuǎn)離子宮血管，以免造成損傷；

    ②對(duì)子宮血管的處理可使用雙極電凝、Ligasure、肽夾阻斷以及縫合結(jié)扎阻斷等，但應(yīng)掌握使用能源的作用原理，對(duì)血管的阻斷要充分，以免斷離后引起出血。反復(fù)鉗夾凝固子宮血管，將增加輸尿管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

    ③處理骶韌帶和**穹窿時(shí)可借助子宮頂舉器充分暴露，縫合**殘端要注意對(duì)合切緣，減少出血及殘端息肉的形成。

    2.2.4療效與評(píng)價(jià)

    腹腔鏡全子宮切除是子宮肌瘤的“根治性”手術(shù)，可以達(dá)到避免肌瘤復(fù)發(fā)的目的，是年長(zhǎng)、無(wú)保留子宮愿望的肌瘤患者的適宜選擇。對(duì)于因子宮肌瘤實(shí)施腹腔鏡全子宮切除時(shí)肌瘤體積對(duì)手術(shù)的影響眾說(shuō)不一，有學(xué)者認(rèn)為子宮體積超過(guò)16孕周時(shí)不適宜選擇腹腔鏡手術(shù)，但也有認(rèn)為子宮體積大，更應(yīng)選擇腹腔鏡手術(shù)可以減少損傷。近期美國(guó)一項(xiàng)多中心大樣本臨床隊(duì)列研究，對(duì)1534例行腹腔鏡全子宮切除的手術(shù)影響因素進(jìn)行分析，認(rèn)為施術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)技巧是保證手術(shù)成功的***影響因素。因此，在臨床實(shí)際中應(yīng)在評(píng)估疾?。×龃笮　?shù)目、子宮體積）的同時(shí)，還應(yīng)客觀的評(píng)估施術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、能力與水平，不應(yīng)一味追求手術(shù)方式而忽略手術(shù)的安全性，開(kāi)腹全子宮切除術(shù)仍然有著不可替代的作用。

    2.3腹腔鏡子宮肌瘤消融術(shù)

    腹腔鏡子宮肌瘤消融術(shù)（1aparoscopicmyolysi,LM）是通過(guò)高頻電或其他的能源形式破壞瘤體組織及其血供，達(dá)到抑制肌瘤生長(zhǎng)、縮小肌瘤體積，緩解由于肌瘤所致臨床癥狀的目的。手術(shù)方法是將雙極電**人瘤體進(jìn)行多點(diǎn)電凝，電凝間距通常間隔0.5——1.0cm,進(jìn)而在瘤體內(nèi)形成多個(gè)凝固性壞死區(qū)域，使瘤體缺血、壞死，達(dá)到抑制肌瘤生長(zhǎng)、縮小瘤體的目的。該術(shù)式的最大優(yōu)點(diǎn)是操作技術(shù)要求低，簡(jiǎn)單、易行、并發(fā)癥少。適宜對(duì)漿膜下及肌壁間子宮肌瘤、不能耐受較長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)者以及拒絕肌瘤剔除或手術(shù)切除的患者。

    2.4腹腔鏡子宮血管阻斷術(shù)

    腹腔鏡子宮血管阻斷術(shù)：腹腔鏡子宮血管阻斷術(shù)與UAE原理相似，方法是在腹腔鏡下分離子宮動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)端，用雙極電凝鉗橫斷凝固；進(jìn)而達(dá)到阻斷子宮與肌瘤血供，使肌瘤萎縮、體積縮小的目的。文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)該法治療術(shù)后能夠使93.1%的月經(jīng)過(guò)多癥狀明顯改善；81.1%痛經(jīng)癥狀緩解；肌瘤體積平均縮小76%（38%一100%）；子宮體積平均縮小46%（27%一78%）。適應(yīng)于各類(lèi)子宮肌瘤治療，并且有望成為治療子宮肌瘤所致月經(jīng)過(guò)多和盆腔疼痛的又一種方法。

    綜上所述，宮、腹腔鏡手術(shù)以其微創(chuàng)傷、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)已經(jīng)成為子宮肌瘤治療的主要手術(shù)方式。適宜的術(shù)式選擇要依據(jù)子宮肌瘤的類(lèi)型、肌瘤部位、大小、數(shù)目、患者年齡、有無(wú)生育要求以及保留子宮的愿望等因素綜合考慮，同時(shí)，還應(yīng)評(píng)估施術(shù)者對(duì)選擇術(shù)式的熟悉與掌握程度，以保證宮腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)勢(shì)的充分發(fā)揮。