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    “不要在患者身上做得過多”是醫(yī)圣希波格拉底向醫(yī)生發(fā)出的警世恒言。過度醫(yī)療不僅傷害了患者的健康和生命，也重創(chuàng)了醫(yī)生職業(yè)的尊嚴(yán)和本應(yīng)得到的社會(huì)尊重與信任。如不認(rèn)真控制，過度醫(yī)療猛如虎。

    回顧我國(guó)近幾十年心血管醫(yī)學(xué)史上曾發(fā)生過的一些事，發(fā)人深省。

    20世紀(jì)50-70年代，我們?cè)?jīng)用有限的幾種不良反應(yīng)極大的抗心律失常藥物（奎尼丁、普魯卡因胺和丙吡胺）積極“圍剿”治療本無(wú)預(yù)后意義的早搏。當(dāng)發(fā)現(xiàn)了局麻藥物利多卡因有抗室性心律失常作用后，我們對(duì)所有患急性心肌梗死的患者常規(guī)使用靜脈利多卡因預(yù)防和治療室性心律失常，也用之治療無(wú)器質(zhì)性心臟病的室性早搏。對(duì)心肌梗死后的單形性室性心動(dòng)過速患者，用電程序**誘發(fā)心動(dòng)過速，做抗心律失常藥物篩選，20世紀(jì)80年代曾在美國(guó)普遍開展，之后被淘汰。國(guó)內(nèi)曾盲目使用Ic類抗心律失常藥物（明顯阻滯鈉通道，顯著降低動(dòng)作電位0相上升速率和幅度，減慢傳導(dǎo)性的作用最為明顯）口服甚至靜脈注射治療急性心肌梗死和心力衰竭患者的急性心律失常，導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

    一直到20世紀(jì)80年代中期的心律失常抑制試驗(yàn)（ CAST）才揭示：I類抗心律失常藥物（鈉通道阻滯藥）用于治療心肌梗死伴有射血分?jǐn)?shù)下降和心力衰竭患者伴有的室性早搏與非持續(xù)室性心動(dòng)過速，雖可減少心律失常，但明顯增加總病死率與心血管死亡。在美國(guó)，由此所致意外死亡比美國(guó)民航史上的全部空難和朝鮮、越南兩次戰(zhàn)爭(zhēng)陣亡的士兵還要多出很多。

    經(jīng)食管調(diào)搏技術(shù)曾風(fēng)靡全國(guó)。幾乎所有竇性心動(dòng)過緩的患者都被“掃蕩”了一遍。測(cè)定竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間、竇房傳導(dǎo)時(shí)間并用阿托品與**（商品名：心得安），去除交感迷走影響，測(cè)定竇房結(jié)固有頻率，又因此不恰當(dāng)或過度使用了多少起搏器？而且把診為病態(tài)竇房結(jié)綜合征的老年人又戴上冠心病的帽子。中國(guó)病態(tài)竇房結(jié)綜合征近半數(shù)病因?yàn)楣谛牟?，鬧了一場(chǎng)歷史笑話。

    因?yàn)樾难軆?nèi)科重癥監(jiān)護(hù)（ CCU）監(jiān)測(cè)或24h動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)夜間長(zhǎng)間歇而置入起搏器。老年人心房顫動(dòng)，因夜間長(zhǎng)間歇，被起搏的理由很能唬人——“不安起搏器，心律快了，不能用藥。為了用藥安全，必須安起搏器。不安，沒法治，心臟可隨時(shí)停跳”.更有甚者，急性下壁心肌梗死一過性的房室阻滯也被永久起搏了。北京大學(xué)人民醫(yī)院接受全國(guó)各地因起搏導(dǎo)線感染而需冒風(fēng)險(xiǎn)拔除電極的患者中，三分**的起搏器從未工作過。

    我們?cè)つ渴褂醚蟮攸S以外的正性變力性藥物治療心力衰竭。今日氣囊漂浮Swan-Ganz導(dǎo)管、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）和體外反搏也不像早年用得那么廣泛。曾熱鬧一時(shí)的激光冠狀動(dòng)脈成形和激光心肌打孔技術(shù)都曇花一現(xiàn)。

    今日最值得關(guān)注的是冠狀動(dòng)脈支架的不恰當(dāng)使用、過度使用甚至濫用。美國(guó)支架約80%用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征，中國(guó)支架的80%用于穩(wěn)定性冠心病，包括體檢過度做冠狀動(dòng)脈CT發(fā)現(xiàn)的臨界性病變。即使在法規(guī)相對(duì)健全、指南執(zhí)行相對(duì)較好、有醫(yī)保監(jiān)管拒付的情況下，美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)院（ACC）質(zhì)控評(píng)估仍發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定性冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）中12%不恰當(dāng)，38%療效不確定，合理規(guī)范使用僅占50%.我國(guó)的支架使用，一是適應(yīng)癥過亂過泛；二是本該接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的左主干與多支病變的患者卻被置入支架；三是藥物支架使用率近乎100%,術(shù)后又無(wú)系統(tǒng)的康復(fù)與二級(jí)預(yù)防。

    近期閱讀了一篇系統(tǒng)隨訪文獻(xiàn)，近10年8400多例接受PCI的患者，支架治療對(duì)總病死率、心血管死亡、再住院與再次血管重建，不僅不是保護(hù)因素，而且明顯增加事件的***危險(xiǎn)因素。支架用于急性心肌梗死救治，99%使用恰當(dāng)，降低心肌梗死急性期病死率，搶救保存心肌，保護(hù)左心室功能，也延長(zhǎng)遠(yuǎn)期存活。急性心肌梗死患者大多僅需1個(gè)支架，成本低，效果好。未必一定用成本高的藥物洗脫支架。而對(duì)穩(wěn)定性冠心病患者，大多情況為緩解心絞痛的對(duì)癥治療，并不改善預(yù)后（至少不確定），反而常常用了多個(gè)支架，且都是藥物洗脫支架，帶來(lái)即刻或長(zhǎng)期血栓與出血的風(fēng)險(xiǎn)。一旦發(fā)生，可能導(dǎo)致急性心肌梗死，甚至猝死。左主干和多支病變，尤其合并糖尿病與心力衰竭的患者，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的遠(yuǎn)期效果更好，應(yīng)該優(yōu)先選擇，而在我國(guó)相當(dāng)大比例的這類患者被置入了多個(gè)支架。

    ACC/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（AHA）指南明確指出，冠狀動(dòng)脈CT在無(wú)癥狀成人心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中應(yīng)用的研究較少，不推薦用于該人群的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。我國(guó)濫用該技術(shù)的情況極為嚴(yán)重。把CT、核磁共振等多種高成本技術(shù)組成套餐，開價(jià)上萬(wàn)甚至十余萬(wàn)的體檢關(guān)注的究竟是老百姓的健康還是先富起來(lái)那部分人口袋中的人民幣？

    技術(shù)規(guī)范使用，保護(hù)患者；不規(guī)范使用，傷害患者，也傷害醫(yī)生。過度醫(yī)療是患者的風(fēng)險(xiǎn)，也是醫(yī)生與醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)，是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系難以和諧的根源。

    為什么過度醫(yī)療在全世界普遍存在（僅程度不同）？

    為什么在不同歷史時(shí)期過度醫(yī)療屢禁不止？

    第一、醫(yī)學(xué)存在大量未知數(shù)，病因明確的疾病極少，疾病的復(fù)雜性帶來(lái)診斷不確定，在疾病診治過程中難免不恰當(dāng)或過度使用一些診治技術(shù)。

    第二、我們多年來(lái)遵循經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)，后來(lái)才逐漸明白循證行醫(yī)的必要。

    第三、西方現(xiàn)代醫(yī)學(xué)為單純生物醫(yī)學(xué)模式，不可避免忽略疾病的心理與社會(huì)因素。見病變不見病，見病不見人，容易產(chǎn)生技術(shù)至上、科學(xué)主義和對(duì)生物技術(shù)的迷信與崇拜。

    第四、趨利性的醫(yī)療服務(wù)模式推動(dòng)過度治療。收入獎(jiǎng)金與手術(shù)量、藥品支架數(shù)掛鉤，大型設(shè)備的成本回收包產(chǎn)到戶，落實(shí)到科室與個(gè)人。既有利益驅(qū)動(dòng)，又有任務(wù)壓力，加上不合法的灰色收入誘惑，使過度醫(yī)療愈演愈烈。

    科學(xué)主義、生物技術(shù)崇拜與經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)的聯(lián)姻，成為過度醫(yī)療最強(qiáng)大推手。

    控制過度治療，需標(biāo)本兼治，出組合拳

    一、要加強(qiáng)法規(guī)建設(shè)，用法律威懾少數(shù)濫用技術(shù)傷害患者生命的醫(yī)生。

    二、要有健全的醫(yī)保拒付懲罰機(jī)制，有效遏制過度醫(yī)療。

    三、要建立健全公開、公平、公正的技術(shù)質(zhì)控體系，開展實(shí)效研究。不能由少數(shù)技術(shù)專家既當(dāng)運(yùn)動(dòng)員又做裁判員，自說(shuō)自話。假數(shù)據(jù)比無(wú)數(shù)據(jù)更可怕！

    四、要加強(qiáng)指南的推廣與落實(shí)，并進(jìn)一步制定可操作的恰當(dāng)使用技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，避免指南過于原則的缺陷。過于原則的指南容易被過度醫(yī)療者鉆空子。如有關(guān)證據(jù)/觀點(diǎn)不能充分說(shuō)明有用和（或）有效的Ⅱb類推薦的項(xiàng)目也被大力推薦，已經(jīng)證實(shí)和（或）一致公認(rèn)有益、有用和（或）有效的操作和治療的Ia類、有關(guān)證據(jù)/觀點(diǎn)傾向于有用和（或）有效的Ⅱa類與Ⅱb類項(xiàng)目在指南中都被告知可行。

    五、要重視醫(yī)學(xué)人文。從醫(yī)學(xué)教育到畢業(yè)后教育，都要重視提高醫(yī)生的人文素質(zhì)與臨床基本功培訓(xùn)，走出生物技術(shù)迷信崇拜誤區(qū)。疾病在患者身上，治療是否恰當(dāng)，患者感受最清楚。當(dāng)醫(yī)生一定要堅(jiān)持患者利益至上，時(shí)時(shí)考慮患者利益，一切為了人民健康。

    六、要加大公眾健康教育，培養(yǎng)提高患者與公眾參與治療決策的能力。

    學(xué)會(huì)“明智選擇”,不在患者身上做得過多。我們的臨床醫(yī)生每天出門診和查房時(shí)，都要先常規(guī)想想，接診的每個(gè)患者不需要做什么，我們不該做什么，再把該做的事認(rèn)真做好。一個(gè)逐漸成熟的醫(yī)生會(huì)更清楚不該做什么。不但知道如何開始，也清楚知道何時(shí)停下。這樣當(dāng)醫(yī)生，才有價(jià)值，有成就感，才有滋有味。

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