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人工流產(chǎn)方式的選擇

2012-05-07 17:20 閱讀:2620 來源:愛愛醫(yī) 責(zé)任編輯:潘樂樂
[導(dǎo)讀] 一位22歲的學(xué)生因?yàn)橐馔馊焉?周到醫(yī)院就診并要求終止妊娠,她了解可以選擇藥物流產(chǎn)或手術(shù)流產(chǎn)終止妊娠,但很想知道醫(yī)生推薦哪一種方式,她同時(shí)想了解哪一種方式對(duì)生殖健康的影響更小,你會(huì)給出怎樣的建議?本文綜述了關(guān)于藥物流產(chǎn)和手術(shù)流產(chǎn)的相關(guān)研究,提出

    一位22歲的學(xué)生因?yàn)橐馔馊焉?周到醫(yī)院就診并要求終止妊娠,她了解可以選擇藥物流產(chǎn)或手術(shù)流產(chǎn)終止妊娠,但很想知道醫(yī)生推薦哪一種方式,她同時(shí)想了解哪一種方式對(duì)生殖健康的影響更小,你會(huì)給出怎樣的建議?本文綜述了關(guān)于藥物流產(chǎn)和手術(shù)流產(chǎn)的相關(guān)研究,提出了建議。

    【流產(chǎn)的策略及證據(jù)

    人工流產(chǎn)是最常見臨床干預(yù)措施之一,約有90%由于是意外妊娠在早孕期進(jìn)行,約有1-2%在之后進(jìn)行,主要原因?yàn)樘夯位蚰阁w的疾病。終止妊娠的主要方式為手術(shù)流產(chǎn),在20世紀(jì)90年代以后,藥物流產(chǎn)的使用逐漸增多。

    藥物流產(chǎn)

    藥物流產(chǎn)為聯(lián)合應(yīng)用孕激素拮抗劑RU-486(米非司酮)和前列腺素,目前最常用的前列腺素為米索前列醇,最初劑量為400μg口服,有研究證明400-800μg陰道用藥更有效,尤其適用于妊娠7周以上的流產(chǎn)。使用時(shí)依據(jù)陰道流血量可再次給藥以提高完全流產(chǎn)率。

    食品藥品管理局推薦使用米非司酮的劑量為600mg,但一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)顯示,使用200mg與600mg相比其效果相似。米索前列醇的使用目前廣泛采用800μg陰道用藥,在使用米非司酮24-48小時(shí)后使用米多前列醇。在家中完成藥物流產(chǎn)的安全性和有效性與在醫(yī)院中的相似,但需保證可隨時(shí)獲得急救處理。

    手術(shù)流產(chǎn)

    在美國,從20世紀(jì)70年代起,清宮術(shù)或稱負(fù)壓吸引術(shù)已成為標(biāo)準(zhǔn)的人工流產(chǎn)方法,此術(shù)式安全,嚴(yán)重并發(fā)癥(如子宮穿孔)及流產(chǎn)不全的發(fā)生率很低。術(shù)前使用米索前列醇軟化宮頸管,與不用藥者相比可以明顯降低子宮穿孔和宮頸損傷的發(fā)生,目前,新版指南中建議在人工流產(chǎn)術(shù)前常規(guī)使用。

    由于有大宗病例研究顯示人工流產(chǎn)術(shù)中全身麻醉與術(shù)中出血、宮頸損傷及子宮穿孔的發(fā)生增多有關(guān),所以在美國,負(fù)壓吸引術(shù)中常規(guī)使用利多卡因局部麻醉。吸出物需要立即進(jìn)行檢查,以確定有無絨毛及并及時(shí)發(fā)現(xiàn)異位妊娠。

    與中期妊娠流產(chǎn)術(shù)相比,早孕期流產(chǎn)術(shù)采用深度鎮(zhèn)靜治療或全身麻醉的要更少。術(shù)前??诜雇此幬?,術(shù)中多數(shù)使用宮頸旁阻滯麻醉,術(shù)中醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的解釋及安慰可以減輕疼痛。

    手術(shù)流產(chǎn)與藥物流產(chǎn)的比較

    對(duì)于妊娠9周內(nèi)的流產(chǎn),可以選擇藥物或手術(shù)任一種方式進(jìn)行,僅有數(shù)個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)對(duì)兩種流產(chǎn)方式進(jìn)行了比較,結(jié)果顯示手術(shù)流產(chǎn)更容易被婦女接受,這是由于試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)藥物流產(chǎn)可發(fā)生更嚴(yán)重的疼痛、陰道流血時(shí)間更長(可持續(xù)至用藥后兩周)、失敗率略有增高。有2-5%的采用藥物流產(chǎn)終止孕9周妊娠的婦女因?yàn)樾枰俅斡盟?,而手術(shù)流產(chǎn)需要再次手術(shù)者為1%。

    流產(chǎn)前的評(píng)估

    進(jìn)行術(shù)前咨詢,術(shù)前血型鑒定,常規(guī)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查及性傳播疾病的篩查,術(shù)前進(jìn)行超聲檢查。

    預(yù)防感染

    人工流產(chǎn)時(shí)預(yù)防性地使用抗生素可以降低術(shù)后感染的可能。強(qiáng)力霉素被廣泛用于預(yù)防感染,也可以使用阿奇霉素進(jìn)行治療,但費(fèi)用會(huì)增加。在英國,也推薦人工流產(chǎn)時(shí)使用甲硝唑預(yù)防感染,但并沒有文獻(xiàn)支持。

    目前缺少有關(guān)藥物流產(chǎn)后預(yù)防性抗生素使用的隨機(jī)對(duì)照研究。但一項(xiàng)大型的自身前后對(duì)照研究顯示藥物流產(chǎn)后預(yù)防性使用抗生素以及將米索前列醇用藥途徑由陰道用藥轉(zhuǎn)為口腔用藥可以明顯降低嚴(yán)重感染的發(fā)生率。目前藥物流產(chǎn)和手術(shù)流產(chǎn)均常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。

    后續(xù)的健康和生殖風(fēng)險(xiǎn)

    人工流產(chǎn)后很少出現(xiàn)后遺癥,并不增加發(fā)生異位妊娠、前置胎盤、不孕或自然流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。有報(bào)道人工流產(chǎn)次數(shù)增加可以增加發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn),但并沒有前瞻性研究的進(jìn)一步證實(shí)。有關(guān)于上述風(fēng)險(xiǎn),藥物流產(chǎn)與手術(shù)流產(chǎn)沒有差別。

    有兩種假定風(fēng)險(xiǎn)值得一提,因?yàn)檫@兩種風(fēng)險(xiǎn)引起了面對(duì)流產(chǎn)的婦女們的擔(dān)憂。其中之一是流產(chǎn)可能增加乳腺癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),歐洲和美國的多項(xiàng)研究表明人工流產(chǎn)與乳腺癌的發(fā)生并不相關(guān)。另一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)為人工流產(chǎn)可能會(huì)引起精神障礙,但多數(shù)觀察性研究以及最近的一項(xiàng)大型、基于人群的對(duì)照研究表明早孕期人工流產(chǎn)不會(huì)增加精神障礙的發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

    預(yù)防意外妊娠防止再次人工流產(chǎn)是很重要的。流產(chǎn)后立即放置宮內(nèi)節(jié)育器是安全的,并被婦女們所接受,多項(xiàng)觀察性的研究已證實(shí)與其他避孕方法相比,這種方法可以明顯減少重復(fù)流產(chǎn)的發(fā)生。

    研究方向

    目前缺乏大樣本的關(guān)于藥物流產(chǎn)和手術(shù)流產(chǎn)后短期和長期影響的對(duì)比研究,缺乏多國家的關(guān)于藥物流產(chǎn)和手術(shù)流產(chǎn)的成本效益和可接受性的比較研究,流產(chǎn)后最有效的預(yù)防感染的抗生素使用方案還沒有確定,手術(shù)流產(chǎn)前常規(guī)進(jìn)行宮頸軟化處理是否能明顯的降低發(fā)病率還不清楚,藥物流產(chǎn)或手術(shù)流產(chǎn)史是否與早產(chǎn)發(fā)生相關(guān)還需要研究確定。

    【指南

    已經(jīng)有WHO組織、國家流產(chǎn)聯(lián)合會(huì)、計(jì)劃生育協(xié)會(huì)、英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)院多個(gè)組織制定了早孕流產(chǎn)指南,推薦遵照指南進(jìn)行臨床干預(yù)。

    【結(jié)論及建議

    對(duì)于本文開頭的妊娠9周要求流產(chǎn)的病例,應(yīng)該給予藥物流產(chǎn)和手術(shù)流產(chǎn)的選擇,這兩種方式都是安全的。藥物流產(chǎn)可能出現(xiàn)疼痛程度重、陰道流血時(shí)間長以及更易發(fā)生不全流產(chǎn),而手術(shù)流產(chǎn)后發(fā)生罕見并發(fā)癥而進(jìn)行大手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)高于藥物流產(chǎn)。手術(shù)流產(chǎn)時(shí)預(yù)防性使用抗生素可以有效預(yù)防感染發(fā)生,對(duì)藥物流產(chǎn)可能也同樣有效。人工流產(chǎn)不會(huì)增加發(fā)生精神障礙、生育能力降低和乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。建議手術(shù)流產(chǎn)后立即使用宮內(nèi)節(jié)育器以預(yù)防意外妊娠的發(fā)生。


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