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心律失常性心肌病一例

2012-02-06 13:28 閱讀:5811 來(lái)源:愛愛醫(yī) 責(zé)任編輯:申瓊鶴
[導(dǎo)讀] 患兒男11歲,主因心悸、氣短7年于2010年4月從當(dāng)?shù)厥〖?jí)兒童醫(yī)院轉(zhuǎn)入我院,當(dāng)?shù)卦\斷為病毒性心肌炎、擴(kuò)張性心肌?。〝U(kuò)心?。⑿牧λソ吆喜⒏]性心動(dòng)過(guò)速?;純鹤?歲時(shí)在因心悸氣短在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,當(dāng)?shù)蒯t(yī)生給予控制心衰及控制竇速的藥物治療,包括血管素轉(zhuǎn)換酶

    患兒男11歲,主因心悸、氣短7年于2010年4月從當(dāng)?shù)厥〖?jí)兒童醫(yī)院轉(zhuǎn)入我院,當(dāng)?shù)卦\斷為“病毒性心肌炎、擴(kuò)張性心肌病(擴(kuò)心?。?、心力衰竭合并竇性心動(dòng)過(guò)速”?;純鹤?歲時(shí)在因心悸氣短在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,當(dāng)?shù)蒯t(yī)生給予控制心衰及控制竇速的藥物治療,包括血管素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、倍它樂(lè)克、利尿劑等治療。病情基本穩(wěn)定,長(zhǎng)期藥物維持治療。三年前癥狀進(jìn)行性加重,心衰控制較前越來(lái)越不理想,以至于輟學(xué)在家休養(yǎng)。盡管應(yīng)用多種藥物治療,仍無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。同時(shí)家屬也在“患兒病情嚴(yán)重,預(yù)后極差,可能需要心臟移植”的醫(yī)囑中惴惴不安。

    2010年4月患兒到我院就診時(shí)查體:脈搏140次/分,血壓90/60mmHg。半坐體位,雙肺布滿濕啰音。心前區(qū)明顯隆起,未聞及雜音。輔助檢查:胸片提示心界明顯擴(kuò)大,心胸比例0.70(圖1)。超聲心動(dòng)圖檢查:左室顯著擴(kuò)大,左室舒張末內(nèi)徑65.3mm,左室彌漫性運(yùn)動(dòng)減低,三尖瓣輕度反流,左室射血分?jǐn)?shù)(EF值)31%(圖2)。心電圖提示竇性心動(dòng)過(guò)速,心律140次/分(圖3)
 

    圖1 患者術(shù)前胸片,心臟明顯擴(kuò)大
 

    圖2 患者術(shù)前超聲心動(dòng)圖,左室顯著擴(kuò)大
 

    圖3 患者術(shù)前心電圖,竇性心動(dòng)過(guò)速
 

    結(jié)合患者的臨床表現(xiàn),具有典型的心衰癥狀,心臟明顯擴(kuò)大,心臟彌漫性運(yùn)動(dòng)減低,射血分?jǐn)?shù)明顯下降。診斷幾乎可以完全肯定為1、擴(kuò)張性心肌??;2、重度心衰、心功能III~Ⅳ級(jí);3、合并心動(dòng)過(guò)速。下一步應(yīng)當(dāng)如何處理?

    通常情況下心臟科醫(yī)生會(huì)采取下列措施:1、控制心衰癥狀的對(duì)癥處理;2、藥物控制心律失常,減慢心室率。這種疾病對(duì)心臟如此擴(kuò)大的患兒來(lái)講,盡管可以通過(guò)良好的藥物治療得以延長(zhǎng)生命,但臨床經(jīng)驗(yàn)告訴我們這位11歲的患兒幾乎等于“不治之癥”,遠(yuǎn)期療效的確令人失望。

    經(jīng)過(guò)認(rèn)真分析后發(fā)現(xiàn)患兒的心律具有如下特點(diǎn):1、心律快而規(guī)整;2、心律有變時(shí)性(波動(dòng)在120~170bpm之間);3、12導(dǎo)心電圖特點(diǎn)為:I導(dǎo)聯(lián)p波負(fù)正雙向,avR導(dǎo)聯(lián)正負(fù)雙向,avL導(dǎo)聯(lián)低平,偶有房室脫落現(xiàn)象。這些心電圖特點(diǎn)應(yīng)當(dāng)可以肯定與正常竇性心律心電圖的特點(diǎn)有明顯的不同之處。到底患者的這種不正常心律是如何造成的,難道是心臟增大造成的心律失常嗎?會(huì)不會(huì)是多年的心律失常引發(fā)了心臟的擴(kuò)大呢?因此決定必須進(jìn)行心內(nèi)電生理檢查以明確診斷,以指導(dǎo)下一步治療。術(shù)中檢查一目了然,證實(shí)為房間隔附近的房速,當(dāng)進(jìn)行房間隔穿刺時(shí)患兒的心動(dòng)過(guò)速突然終止,經(jīng)在房間隔的左心房側(cè)消融后房速不在發(fā)作(圖4),安返病房。決定術(shù)后逐漸停藥長(zhǎng)期隨訪。
 

    圖4 患者術(shù)中腔內(nèi)電圖
 

 


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