一、慢性膽囊炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
(一)適用對(duì)象。
第一診斷為慢性膽囊炎或合并膽囊結(jié)石(ICD-10: K80.1/K81.1)
行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(ICD-9-CM-3:51.23)。
(二)診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-普通外科分冊(cè)》(人民衛(wèi)生出版社,2006年,第1版)、全國(guó)高等學(xué)校教材《外科學(xué)》(人民衛(wèi)生出版社,2008年,第7版)、《黃家駟外科學(xué)》(人民衛(wèi)生出版社,第7版)。
1.癥狀:右上腹持續(xù)性隱痛或脹痛,可放射到右肩胛區(qū),高脂餐后加??;反復(fù)發(fā)作的胃灼熱,噯氣,返酸,腹脹,惡心等消化不良癥狀。
2.體征:部分患者有膽囊點(diǎn)的壓痛或叩擊痛。
3.實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不升高,少數(shù)患者轉(zhuǎn)氨酶升高。
4.影像學(xué)檢查:B超檢查可明確診斷,合并膽囊結(jié)石且發(fā)生過(guò)黃疸、胰腺炎的患者應(yīng)行MRCP或CT等檢查了解膽總管情況。
(三)選擇治療方案的依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-普通外科分冊(cè)》(人民衛(wèi)生出版社,2006年,第1版)、全國(guó)高等學(xué)校教材《外科學(xué)》(人民衛(wèi)生出版社,2008年,第7版)、《黃家駟外科學(xué)》(人民衛(wèi)生出版社,第7版)。
擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。
(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為6-7天。
(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10:K80.1/K81.1慢性膽囊炎或合并膽囊結(jié)石疾病編碼。
2.當(dāng)患者合并其他疾病,但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí),可以進(jìn)入路徑。
(六)術(shù)前準(zhǔn)備2天(指工作日)。
1.必需的檢查項(xiàng)目:
(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)﹢潛血;
(2)肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查、血型;
(3)腹部超聲;
(4)心電圖、胸部X線平片。
2.根據(jù)患者病情選擇的檢查項(xiàng)目:消化腫瘤標(biāo)志物(CEA﹑CA199)、MRCP或上腹部CT、血?dú)夥治?、肺功能、超聲心?dòng)圖檢查。
(七)抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。
1.抗菌藥物:按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào))執(zhí)行??煽紤]使用第二代頭孢菌素,有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦;明確感染患者,可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。
2.在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng),獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn),作為調(diào)整用藥的依據(jù)。有手術(shù)指征者應(yīng)進(jìn)行外科處理,并于手術(shù)過(guò)程中采集病變部位標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。
(八)手術(shù)日為入院第3天。
1.麻醉方式:氣管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。
2.手術(shù)方式:腹腔鏡膽囊切除術(shù)。
3.術(shù)中用藥:麻醉常規(guī)用藥。
4.輸血:根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。
5.病理學(xué)檢查:切除標(biāo)本解剖后作病理學(xué)檢查,必要時(shí)行術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查。
(九)術(shù)后住院恢復(fù)3-4天。
1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目:血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。
2.術(shù)后用藥:抗菌藥物使用按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào))執(zhí)行。如有繼發(fā)感染征象,盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。經(jīng)驗(yàn)治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。
3.嚴(yán)密觀察有無(wú)膽漏、出血等并發(fā)癥,并作相應(yīng)處理。
4.術(shù)后飲食指導(dǎo)。
(十)出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.一般狀況好,體溫正常,無(wú)明顯腹痛。
2.恢復(fù)肛門排氣排便,可進(jìn)半流食,可以自由活動(dòng),無(wú)明顯腹部體征。
3.實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常。
4.切口愈合良好:引流管拔除,傷口無(wú)感染,無(wú)皮下積液(或門診可處理的少量積液),可門診拆線。
(十一)變異及原因分析。
1.術(shù)前合并其他基礎(chǔ)疾病影響手術(shù)的患者,需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。
2.術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管癌、肝癌,則進(jìn)入相應(yīng)路徑。
4.術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥(膽漏、出血等)的患者,住院時(shí)間延長(zhǎng),費(fèi)用增加。
5.合并不可逆轉(zhuǎn)的凝血酶原時(shí)間異常。
二、慢性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除的臨床路徑表單
適用對(duì)象:第一診斷為慢性膽囊炎或合并膽囊結(jié)石(ICD-10:K80.1/K81.1)
行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(ICD-9-CM-3: 51.23)
患者姓名: 性別: 年齡: 門診號(hào): 住院號(hào):
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日:6-7天
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