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    近期，國(guó)際骨髓瘤工作組發(fā)布了多發(fā)性骨髓瘤（MM）骨病管理指南。該指南指出，不論常規(guī)X 線檢查是否存在溶骨性病變，接受一線抗骨髓瘤治療的多發(fā)性骨髓瘤 患者都應(yīng)考慮應(yīng)用雙膦酸鹽類藥物，其中唑來(lái)膦酸是一線治療，帕米膦酸二鈉為二線治療。（J Clin Oncol. 2013 年5 月20 日在線版）

    據(jù)介紹，70%~80% 的多發(fā)性骨髓瘤患者確診時(shí)已出現(xiàn)溶骨性病變，因而病理性骨折、脊髓壓迫癥或需要骨科手術(shù)或姑息性放療的風(fēng)險(xiǎn)增加。

    既往指南建議，雙磷酸鹽類藥物僅適用于已出現(xiàn)多發(fā)性骨髓瘤骨病的患者。我國(guó)2011 年版《多發(fā)性骨髓瘤骨病診治指南》明確指出，雙膦酸鹽為多發(fā)性骨髓瘤綜合治療的基礎(chǔ)用藥。對(duì)于癥狀性多發(fā)性骨髓瘤患者，不論是否存在骨損害，均應(yīng)常規(guī)應(yīng)用雙膦酸鹽治療，首選唑來(lái)膦酸治療；孤立性漿細(xì)胞瘤、無(wú)癥狀性多發(fā)性骨髓瘤及未定性單克隆丙種球蛋白血癥可應(yīng)用雙磷酸鹽，尤其是進(jìn)行臨床試驗(yàn)?？偗煶探ㄗh持續(xù)2年以上，直至出現(xiàn)明顯副作用或患者體力明顯下降。

    根據(jù)2012 年8 月審查的研究數(shù)據(jù)，國(guó)際骨髓瘤工作組組成多學(xué)科臨床專家組，制定了多發(fā)性骨髓瘤骨病管理指南。新指南著重對(duì)雙磷酸鹽類藥物的應(yīng)用建議進(jìn)行了更新。

    新指南對(duì)雙膦酸鹽類藥物的主要建議

    * 無(wú)論是否存在溶骨性病變，需要抗骨髓瘤治療的新確診多發(fā)性骨髓瘤 患者都應(yīng)靜脈應(yīng)用雙膦酸鹽類藥物。

    * 初始治療時(shí)雙膦酸鹽類藥物應(yīng)每月應(yīng)用一次，病情未緩解的患者應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用雙磷酸鹽。

    * 治療2 年后，獲得完全或大部分緩解者應(yīng)停用雙膦酸鹽類藥物，僅小部分緩解及未緩解者應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用。

    * 應(yīng)用雙膦酸鹽類藥物時(shí)，應(yīng)每月監(jiān)測(cè)患者的肌酐清除率。

    * 在雙膦酸鹽類藥物中，唑來(lái)膦酸是一線治療，帕米膦酸二鈉是二線治療。

    * 氯磷酸二鈉應(yīng)僅用于不能去醫(yī)院、有重度殘疾或禁用唑來(lái)膦酸和帕米膦酸二鈉的患者。

    新指南指出，對(duì)于MRI 或PET/CT 檢查無(wú)明確骨病、接受一線抗骨髓瘤治療的多發(fā)性骨髓瘤 患者，目前尚不明確應(yīng)用二膦酸鹽類藥物是否能提供額外獲益。目前證據(jù)顯示，與安慰劑相比，唑來(lái)膦酸、帕米膦酸二鈉和氯膦酸二鈉均能減少骨骼相關(guān)事件及控制骨痛。然而，與氯膦酸二鈉相比，唑來(lái)膦酸更有優(yōu)勢(shì)。目前并無(wú)證據(jù)表明，應(yīng)用唑來(lái)膦酸能提高多發(fā)性骨髓瘤 患者生存率。此外，帕米膦酸二鈉也并無(wú)生存優(yōu)勢(shì)。應(yīng)用二膦酸鹽類藥物時(shí)應(yīng)注意預(yù)防腎臟不良事件或顎骨壞死。

    出現(xiàn)癥狀和（或）疼痛的椎體壓縮性骨折患者可考慮行球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)。低劑量放射治療有助于減輕痛苦、預(yù)防病理性骨折或脊髓壓迫。若多發(fā)性骨髓瘤 患者出現(xiàn)長(zhǎng)骨骨折、脊髓壓迫以及脊柱不穩(wěn)，應(yīng)于骨科咨詢就診。

    該指南的主要撰寫者Evangelos Terpos 教授強(qiáng)調(diào)， 既往研究建議雙膦酸鹽類藥物的療程為2 年。在新指南中，唑來(lái)膦酸或帕米膦酸二鈉治療2 年后，疾病仍處于活動(dòng)期的多發(fā)性骨髓瘤 患者應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用；對(duì)于治療后達(dá)到完全緩解或大部分緩解的患者，一旦疾病復(fù)發(fā)，也應(yīng)繼續(xù)用雙膦酸鹽類藥物。