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郭藝芳;房顫患者卒中風險評估

2014-04-03 13:53 閱讀:1848 來源:醫(yī)學論壇網(wǎng) 作者:王* 責任編輯:王志
[導讀] 最近,美國心臟學會(AHA)、美國心臟病學會(ACC)、心律學會(HRS)和胸外科學會(STS)聯(lián)合發(fā)布了《2014年心房顫動患者管理指南》(以下簡稱美國指南)。與此前指南相比,新指南有多項重要變化,其中關于房顫患者卒中風險評估方法的建議是最值得關注的內(nèi)容之一

    最近,美國心臟學會(AHA)、美國心臟病學會(ACC)、心律學會(HRS)和胸外科學會(STS)聯(lián)合發(fā)布了《2014年心房顫動患者管理指南》(以下簡稱美國指南)。與此前指南相比,新指南有多項重要變化,其中關于房顫患者卒中風險評估方法的建議是最值得關注的內(nèi)容之一。長期以來,CHADS2評分一直被廣泛應用于房顫患者卒中風險的評估,被視為房顫抗凝治療策略的基石。2012年歐洲更新的房顫指南推薦了CHA2DS2-VASc評分方法之后,曾一度引起我國學者的廣泛關注。不同學者對于我國臨床實踐中應該采用何種評分方法持不同意見,但多數(shù)專家認為應用CHADS2評分系統(tǒng)更適用于我國人群。本次美國指南更新后,預期又將會有很多學者建議在我國推行CHA2DS2-VASc評分方法。那么,應該如何看待這兩種評分系統(tǒng)?在我國應該采用哪種方案進行房顫患者的卒中風險評估?對此,我的觀點如下:
 


    1.CHADS2與CHA2DS2-VASc評分方案有何異同?

    CHADS2評分方案為——C:充血性心衰1分;H:高血壓1分;A:年齡>75歲1分;D:糖尿病1分;S2:卒中或TIA病史2分。滿分共6分。CHA2DS2-VASc評分方案為:C:充血性心衰1分;H:高血壓1分;A2:年齡≥75歲2分;D:糖尿病1分;S2:卒中或TIA或體循環(huán)栓塞病史2分;V:血管疾病1分;A:年齡65-74歲1分;Sc:女性1分。滿分共9分。

    2.CHADS2與CHA2DS2-VASc評分方案孰優(yōu)孰劣?

    很多人認為CHA2DS2-VASc評分方案比CHADS2評分方案更進步,其實未必如此。兩種方案所包含的內(nèi)容不同,其臨床適用情況亦不盡相同。概括的講,CHADS2評分能夠用簡單的方式篩選出真正的卒中高危患者,篩選出最需要抗凝治療的對象;而CHA2DS2-VASc評分的主要作用是篩選出真正低危的、不需要抗凝治療的房顫患者,從而避免過度抗凝治療。由此可見,兩種評分方案的適用背景有所差別。

    3.我國應采用何種評估方案?

    我國目前所面臨的主要問題是,房顫患者抗凝治療嚴重不足。2012年RELY注冊研究數(shù)據(jù)顯示,我國房顫患者抗凝治療率僅為10%,大致相當于歐美國家剛剛開始推行CHADS2評分時期的背景。因此,我們當務之急是讓大多數(shù)卒中高危的房顫患者得到抗凝治療。而歐美發(fā)達國家抗凝治療覆蓋率已經(jīng)較高,推廣CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)有助于避免真正低危的房顫患者進行抗凝治療。因此在現(xiàn)階段,我國一般綜合性醫(yī)院仍應繼續(xù)推廣CHADS2評分方案,但對于部分中心性醫(yī)院的房顫??苹蚩鼓委煂??,可以推廣CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)。在全國范圍內(nèi)盲目的倡導推廣CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)很可能事與愿違。

    4.棄繁就簡更適合我國國情

    一般來講,越是簡單的評估方案越容易推廣并被廣大臨床醫(yī)生所應用。采用較為復雜的方案更難被醫(yī)生所掌握,這必將會影響到抗凝治療率。今天在某縣級醫(yī)院進行培訓,我做了一次簡單調(diào)查,結(jié)果發(fā)現(xiàn)幾十位內(nèi)科醫(yī)生中只有一人掌握并應用CHADS2評分。近期在一次以省會心內(nèi)科與老年病科醫(yī)生為主要對象的學術會議中,我也詢問了多位參會者,雖然多數(shù)人聽說過CHA2DS2-VASc評分方案,但僅一位年輕醫(yī)生能夠正確敘述其具體內(nèi)容。我認為這一現(xiàn)象給我們兩點啟示:一是我們應該著力加強房顫抗凝治療重要性的宣傳與專業(yè)結(jié)束培訓,另一方面,目前我國尚不具備在一般綜合性醫(yī)院推廣CHA2DS2-VASc評分方案的條件。

    在確定房顫患者卒中風險評估方法時,既要重視其科學性與合理性,又要重視其可行性與實用性。適合的方是最好的!綜合考慮到我國現(xiàn)階段的實際情況,我們?nèi)詰ν茝V普及CHADS2評分方法,讓大多數(shù)醫(yī)生能夠迅速掌握并積極應用,篩查出最需要抗凝治療的房顫患者并啟動抗凝藥物治療。不應唯歐美國家指南是瞻,盲目跟風。再次強調(diào),歐美國家指南的適用范圍是歐美國家,不是針對我國患者制

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