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    診斷和鑒別診斷

    一、診斷依據(jù) ：

    急性乳頭肌功能不全的診斷依據(jù)：①急性心肌梗塞或嚴重心絞痛發(fā)作后，心尖處出現(xiàn)Ⅲ級以上收縮期雜音向腋下傳導。②收縮期雜音（及收縮期喀喇音）的程度、性質(zhì)易變，并可有S3奔馬律和第四心音。③使用亞硝酸異戊酯后，收縮期雜音可減弱；下蹲試驗收縮期雜音可增強。④左心室造影最具診斷價值，超聲心動圖檢查也有幫助。

    二、鑒別診斷：

    主要應鑒別心前區(qū)的收縮期新音的不同疾病，以及引起二尖瓣關(guān)閉不全的不同疾病，如心前區(qū)的收縮期新音不一定是二尖瓣關(guān)閉不全，如先天性房室間隔缺損，肥厚性心肌病，直綜合征等。此外，引起二尖瓣關(guān)閉不全的疾病也很多。直接造成瓣膜損害的如風濕性二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂、老年性二尖瓣鈣化，間接造成二尖瓣關(guān)閉不全者有任何原因引起的左心室擴大、乳頭肌腱索斷裂等。

    治療

    乳頭肌功能不全引起輕度二尖瓣反流和心衰者，可用藥物治療。中、重度二尖瓣反流常需手術(shù)治療。為了使患者能耐受血管造影和手術(shù)治療，術(shù)前宜先用主動脈內(nèi)氣囊反搏和擴血管藥物治療24h，以最大限度地改善血流動力學。乳頭肌斷裂者宜作二尖瓣置換術(shù)，必要時加作冠狀動脈搭橋術(shù)。手術(shù)療效取決于術(shù)前心功能狀態(tài)，如射血分數(shù)>0.35 者術(shù)后存活率較高。但作瓣膜置換術(shù)時，需作室壁瘤切除者術(shù)后存活率最低。具體如下：

    一、內(nèi)科治療　治療病因，如改善冠心病患者的心肌供血，緩解心絞痛的措施有利于急性乳頭肌功能不全的恢復。返流嚴重發(fā)生心力衰竭者可用血管擴張劑。

    二、外科治療　乳頭肌斷裂或慢性乳頭肌腱索病變嚴重二尖瓣返流明顯者，應考慮瓣膜置換或二尖瓣環(huán)修補術(shù)及乳頭肌縫合術(shù)，手術(shù)死亡率較高。

    預后及預防

    預后：本病預后取決于基礎疾病和二尖瓣反流程度。心絞痛患者伴乳頭肌功能不全，預后良好；大面積心肌梗死波及乳頭肌且有室壁瘤者，預后極差。急性心衰可以在本病發(fā)生后立即發(fā)生，也可在若干年后發(fā)生。乳頭肌功能不全發(fā)生心衰后，可在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)死亡。乳頭肌斷裂者立即死亡占1/3，24h 內(nèi)死亡占50%，2月內(nèi)死亡達75%。

    預防：預防措施包括以下幾個方面：①積極采用各種方法如溶栓、急診冠脈腔內(nèi)成形術(shù)、旁路移植術(shù)等，使閉塞的冠狀動脈盡快再通，以挽救瀕死心肌，有效限制或縮小梗死面積。②維持血壓穩(wěn)定。AMI 如發(fā)生低血壓和休克時，要嚴格控制升壓藥物的濃度和滴速，使血壓平穩(wěn)上升至合適水平，切忌血壓突然和較大的波動。如有高血壓需用降壓藥時，可使用起效快而作用消失也快的靜脈降壓藥，避免使用口服起效慢而作用長的降壓藥。③保持大便通暢，避免用力大便。急性期絕對臥床休息，避免勞累或體和活動。④合理應用抗凝治療 在沒有條件實行溶栓或急診冠狀動脈腔內(nèi)形術(shù)的情況下，若無抗凝治療禁忌證，可在早期給予肝素，以防梗死延展，但應防止用藥過量。如出現(xiàn)心包摩擦音應及時停用抗凝藥。

    保健貼士

    ①積極采用各種方法如溶栓、急診冠脈腔內(nèi)成形術(shù)、旁路移植術(shù)等，使閉塞的冠狀動脈盡快再通，以挽救瀕死心肌，有效限制或縮小梗死面積。

    ②維持血壓穩(wěn)定。AMI 如發(fā)生低血壓和休克時，要嚴格控制升壓藥物的濃度和滴速，使血壓平穩(wěn)上升至合適水平，切忌血壓突然和較大的波動。如有高血壓需用降壓藥時，可使用起效快而作用消失也快的靜脈降壓藥，避免使用口服起效慢而作用長的降壓藥。

    ③保持大便通暢，避免用力大便。急性期絕對臥床休息，避免勞累或體和活動。

    ④合理應用抗凝治療 在沒有條件實行溶栓或急診冠狀動脈腔內(nèi)形術(shù)的情況下，若無抗凝治療禁忌證，可在早期給予肝素，以防梗死延展，但應防止用藥過量。如出現(xiàn)心包摩擦音應及時停用抗凝藥。