猩紅熱是由β型A群溶血性鏈球菌引起的急性呼吸道傳染病,臨床特征為發(fā)熱、咽峽炎、全身彌漫性鮮紅色皮疹和疹后脫屑。少數(shù)患者病后可出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)性心、腎、關(guān)節(jié)并發(fā)癥。
【診斷程序】
步驟一 是不是猩紅熱?→重要疑診線索
流行病學(xué)有猩紅熱接觸史,患兒出現(xiàn)發(fā)熱及皮疹。皮疹在發(fā)熱1-2天之后出現(xiàn), 特點(diǎn)為雞皮疹,疹間皮膚彌漫充血并有密集針尖大小丘疹,疹退后伴大片狀脫皮。咽痛,咽部膿性分泌物。楊梅舌,環(huán)口蒼白圈。皮膚皺褶處可見皮疹密集,其間有出血點(diǎn),形成明顯的橫紋線,稱為帕氏(Pastia)線。
步驟二 能不能不是猩紅熱 →排除線索
步驟三 確診的重要依據(jù)
綜合病史及皮疹的特點(diǎn),檢血常規(guī),白細(xì)胞總數(shù)升高,中性粒細(xì)胞為主,可臨床診斷,血清學(xué)檢查抗體或咽拭子培養(yǎng)得到陽性相關(guān)結(jié)果,可確診 。
步驟四 病情臨床評(píng)估
【臨床分型】
(一)普通型
起病急驟,發(fā)熱,體溫一般38℃~39℃,重者可達(dá)40℃以上,嬰幼兒起病時(shí)可能產(chǎn)生驚厥或譫妄。患兒全身不適,咽痛明顯,影響食欲。咽及扁桃體顯著充血,亦可見膿性分泌物。舌質(zhì)紅,乳頭紅腫如草莓,稱楊梅舌。頸部及頜下淋巴結(jié)腫大,有觸痛。皮疹于24小時(shí)左右迅速出現(xiàn),最初見于腋下、頸部與腹股溝,1日內(nèi)迅速蔓延至全身。典型皮疹為彌漫針尖大小的猩紅色小丘疹,觸之如粗砂紙樣,或人寒冷時(shí)的雞皮樣疹。疹間皮膚潮紅,用手壓可暫時(shí)轉(zhuǎn)白。面頰部潮紅無皮疹,而口周圍皮膚蒼白,稱口周蒼白圈。皮膚皺折處,如腋窩、肘、腹股溝等處,皮疹密集,色深紅,其間有針尖大小之出血點(diǎn),形成深紅色“帕氏征”??谇火つひ嗫梢婐つふ睿溲虺鲅c(diǎn)。病程第1周末開始脫屑,是猩紅熱特征性癥狀之一,首見于面部,次及軀干,然后到達(dá)肢體與手足掌。面部脫屑,軀干和手足大片脫皮,呈手套、襪套狀。脫屑程度與皮疹輕重有關(guān),一般2~4周脫凈,不留色素沉著。
(二)其他類型
1.輕型 全部病程中缺乏特征性癥狀,往往至出現(xiàn)典型的皮膚脫屑時(shí),才取得回顧性的診斷?;颊呖捎械蜔?~2天或不發(fā)熱,皮疹隱約可見,出疹期很短,無楊梅舌。發(fā)病后1~3周皮膚脫屑或脫皮。
2.中毒型 起病急驟,體溫可高至40.5℃以上。全身中毒癥狀明顯,頭痛、驚厥、嘔吐、為常見癥狀。咽扁桃體炎癥嚴(yán)重。有明顯紅斑疹。如合并膿毒癥狀,甚至發(fā)生休克。
3.外科型 鏈球菌經(jīng)皮膚或黏膜傷口感染時(shí),可有局部急性化膿性病變,皮疹從創(chuàng)口開始,再發(fā)展到其他部位皮膚。無咽炎和楊梅舌。
或觀察有無并發(fā)癥:
1.化膿性并發(fā)癥 由于細(xì)菌直接侵襲咽喉附近的組織,常易引起這些組織發(fā)炎。如化膿性淋巴結(jié)炎,表現(xiàn)為頸部淋巴結(jié)腫大,伴有壓痛;化膿性中耳炎,表現(xiàn)為耳道有膿性滲出。
2.中毒性心肌炎 在猩紅熱的早期,病菌產(chǎn)生的大量毒素常常會(huì)侵犯到心臟,引起心肌炎等。病人可出現(xiàn)高熱、寒顫、面色難看等毒血癥狀。
3. 溶血性鏈球菌侵入機(jī)體后常使人體免疫系統(tǒng)發(fā)生抗原抗體的免疫反應(yīng),臨床可出現(xiàn)下列并發(fā)癥,1)急性腎小球腎炎絕大部分為鏈球菌感染后腎炎,臨床以血尿、少尿、浮腫和高血壓為主要表現(xiàn)。2)風(fēng)濕熱與溶血性鏈球菌關(guān)系密切。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、游走性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、心臟炎,以心內(nèi)膜受累為主,皮下小結(jié)、環(huán)形紅斑、舞蹈病。
【病程分期】
前驅(qū)期:起病急驟,發(fā)熱,體溫一般38℃~39℃,重者可達(dá)40℃以上,患兒全身不適,咽痛明顯,影響食欲。咽及扁桃體顯著充血,亦可見膿性分泌物。舌質(zhì)紅,乳頭紅腫如草莓,稱楊梅舌。頸部及頜下淋巴結(jié)腫大,有觸痛。
出疹期:迅速出現(xiàn)皮疹,最初見于腋下、頸部與腹股溝,1日內(nèi)迅速蔓延至全身。典型皮疹為彌漫針尖大小的猩紅色小丘疹。疹間皮膚潮紅,用手壓可暫時(shí)轉(zhuǎn)白。面頰部潮紅無皮疹,而口周圍皮膚蒼白,稱口周蒼白圈。皮膚皺折處,如腋窩、肘、腹股溝等處,皮疹密集,色深 紅,其間有針尖大小之出血點(diǎn),形成深紅色“帕氏線”。
恢復(fù)期:面頸部糠屑樣脫屑,軀干和手足大片脫皮,脫屑程度與皮疹輕重有關(guān),一般2~4周脫凈,不留色素沉著。
【治療程序】
(一) 抗生素療法
青霉素是治療鏈球菌感染的首選藥物,早期應(yīng)用可縮短病程、減少并發(fā)癥。4萬~8萬U/(kg.d),分2次注射,療程7-10天。
病情嚴(yán)重者可增加劑量。為徹底消除病原菌、減少并發(fā)癥,療程至少10天。青霉素過敏者改用紅霉素20-40mg/Kg.d 分4次口服或分2次靜滴 或羅紅霉素5-7.5mg/Kg.d ,分2次口服
(二) 一般護(hù)理
急性期患兒應(yīng)臥床休息,較大兒童用溫淡鹽水含漱。飲食以流質(zhì)、半流質(zhì)為宜。皮膚保持清潔。
(三)對(duì)癥治療 退熱、止咳、治療并發(fā)癥。
【隔離預(yù)防】
一般隔離患者至痊愈及咽拭子培養(yǎng)陰性。有密切接觸史的易感患兒可口服復(fù)方新諾明3~5天。
【臨床經(jīng)驗(yàn)及注意事項(xiàng)】
應(yīng)保證抗生素足夠療程,以避免或減少變態(tài)反應(yīng)性并發(fā)癥的發(fā)生。
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